为什么不符合条款约定也能获赔？
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谱蓝保 评论
常常有人说，担心保险公司理赔时会故意刁难。实际上，保险是一个监管非常严格的行业，只要符合条款，保险公司不敢拒赔。
甚至在某些情况下，客户的情况明显不符合条款要求，最后也能获得赔付。
今天给大家讲一讲：为什么不符合条款约定也能获赔？
一、为什么不符合条款也能获赔？
我们先来看看《健康保险管理办法》第二十三条规定（原二十一条）：
也就是说，按照规定，保险公司拟定健康保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
这几种情况不符合条款，也能赔！
1、紧急就医：不受医院限制
通常情况，我们购买保障型保险，比如重疾险、医疗险、意外险都会对就医的医院有要求，常见的如下：
也就是条款规定，救治被保险人的医院必须是二级及二级以上公立医院，才符合理赔要求，不在规定的医院产生医疗费用，保险公司可以不赔偿。
但《保险法》司法解释（三）第二十条说：
保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
紧急去非约定的医院就医，虽然不符合条款约定，但根据法律规定，保险公司还是要正常赔付的。所以，如果真的遇到紧急情况，比如切菜不小心把手切伤的，赶紧就近送医院治疗就行。
2、被狗咬
就在前几天，我们的一个客户被狗咬伤，去疾控中心注射狂犬病疫苗，买的意外险理赔下来了。
一般意外险的医疗责任需要符合以下规定：
1、遭受意外事故；
2、在二级以上（含二级）医疗机构就医；
3、符合医保报销范围内的医疗费用。客户在疾控中心注射狂犬疫苗不符合条款的规定，一是疾控中心不属于二级及二级以上医院，二是狂犬疫苗也不是医保目录内用药。
但实际情况，这个客户从报案到完成理赔只花了3个小时：下午13：34报案，13：46完成理赔资料提交，16：31结案。
为什么不符合条款要求，保险公司会主动正常理赔？
首先被狗咬伤确实属于意外事故；其次客户所在地的二级及二级以上医院无法注射狂犬病疫苗，只允许在疾控中心注射；再是这个意外事故的治疗方法只能使用社保外用药（狂犬疫苗）。
这种情况适用《保险法》的疑义利益解释原则，但保险公司也不会去纠结赔不赔，通常都是直接爽快打钱。
二、谱蓝君总结
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2024年1月19日 下午6:24 0条评论
