百万医疗险“保证续保”有了盼头，2019年12月执行健康险新规

2019年11月12日，银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》，从下个月1日起开始执行。

旧的《健康保险管理办法》是2006年6月12日通过、2006年9月1日起施行的。经过13年，保险行业、中国居民健康状况、以及医药环境都有了很大的变化，升级改版是迟早的事。

新规定相对旧版有哪些变化？对健康险行业会有什么影响？最最重要的是，对我们投保人来说会有哪些实惠？

今天我就来说说普通人需要知道的一些变化。

• 变化一：增加医疗意外险
• 变化二：清晰界定“长期健康险”
• 变化三：专章写入健康管理服务
• 谱蓝君总结

首先我们先了解一下，健康险家族在这次新规中有些什么变化？

健康险，顾名思义是以健康为保障范畴的险种。

保险分为财产保险和人身保险两大类。

过去，没有独立的健康保险公司时，健康险一般属于人身险的范畴。

后来，健康险才逐渐从人身险中分离出来，成为独立险种。2005年，全国首家健康险公司成立——人保健康。目前，中国市场上有7家专业健康险公司，当然寿险公司和养老险公司也可以经营健康险业务。

经过十几年的发展，目前健康险已经达到5000多亿的规模（占人身险的22%），有人预测，到明年健康险可能会达到万亿规模。

健康险究竟包括什么险种呢？

旧版管理办法中健康险基本分成4种类型：

医疗险、疾病险、收入保障险、长期护理险

01医疗险

就是保障医疗费用的保险。有人常常把医疗险跟健康险混淆在一起讲，实际上医疗险只是健康保险的其中一项，不过是最主要的一项。医疗险保障的医疗费用，不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。

02疾病险

是指以疾病为给付保险金条件的保险。跟医疗险的区别是，疾病险是以罹患疾病为赔付条件的，只要确诊病情就可以一次性赔付，跟治疗不治疗的没有必然联系；而医疗险则是必须去治疗，报销治疗过程产生的费用。品种包括普通疾病保险与重疾险、防癌险等。

03收入保障险

投保这种险，是为了保障在发生意外伤害或者生病时，丧失劳动力或者不能工作导致收入中断或收入减少的风险。比如住院补贴就属于这种类型，它跟产生的医疗费用不相关，而是只要住院就可以领取。

04长期护理险

这种保险针对的是因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人，为他们提供护理服务费用补偿。保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，但早期的长期护理保险产品不包括家中看护。

在这四种类型的健康险中，保费规模最大，又最受消费者青睐的当然是疾病险中的长期重疾险；而最网红的则是医疗险中的“百万医疗”保险。

在这次修订中，健康险家族新增了一个种类——医疗意外险。

什么是医疗意外？

就是指被保险人因医疗情况导致了损害，而这些损害既不是因为护理人员操作失误造成的，也不是因为医生的诊疗失误造成的。

医疗意外保险就是承担这些不能归责于医疗机构、医护人员的责任的保险。

这是此次新版规定的一个创新，或许有可能缓和医患纠纷。但是由于规定刚上，具体产品还没有在市场上售卖，也很难有什么定论。

除了对医疗健康险的种类进行了增加，这次新规还对长期健康险和短期健康险有了更清晰的界定，明确了两点：

• 保险公司在满足一定条件下，可以对长期健康保险产品费率进行调整；
• 长期健康险，是指保险期间超过一年，或者保险期间不超过一年，但含有保证续保条款的健康保险。

这两点，对健康险的健康发展有很重大的意义，目前的网红产品——百万医疗险争议颇多，其中一个争议就是不能保证续保。

新规明确了，长期健康险可以进行费率调整（之前没有明确），这就为“官宣”百万医疗险保证续保提供了可能性。

要解释这个问题，我们需要稍微回溯一下医疗险的发展历程。

中国内地保险市场刚刚起步时，商业医疗险基本都是由寿险公司开发的。

医疗险全都是作为长期寿险的附加险进行推广，多为一年期的短期保险，对于是否保证续保没有明确规定，一般会含含糊糊地说一句“如果主约一直续保，副约就可以一直续保”。

监管机构对于这个领域的管理也一直都没有重视起来。

2016年开始，出现了“百万医疗险”这样的产品。在前期推广中，保险公司为了提高销售，一方面的确有承诺保证续保，号称“跟国际接轨”；另一方面又不断压低保险费率，使得未来偿付能力的“风险”凸显——因为保证续保就意味着续保中的逆选择可能增加，从而加大保险公司赔付的风险。

后来，这种“盲目承诺”，被银保监会严令禁止了。

（注：健康险中的续保“逆选择”就是，健康风险越高的人/身体越不健康的人，越愿意投保，而越是健康的人越不愿意投保。）

为了防范续保中的“逆选择”，国际通行做法是浮动调节费率：一种情况，整个产品加费，以应付医疗费用的通胀；另一种情况是，在续保时，针对过去的理赔记录，对有理赔的老客户加费，或对没有理赔的客户打折。

现在明文规定，长期健康险费率可以调整，未来就可能真的可以“与国际接轨”，实现真正的保证续保。

这两点对百万医疗险推广过程中存在的风险进行了及时补漏，加强了对百万医疗险这个产品运作的风险防范机制，是非常有意义的。

这次新规中我个人认为最大的亮点是突出了未来对健康管理服务的关注。

值得注意的是，《管理办法》首次将健康管理以专章写入，对健康管理的主要内容、与健康保险的关系定位、费用列支等方面予以明确。

保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

第五十七条 健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。

第五十九条 保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用，降低不合理的医疗费用支出。

之前为了防止在销售保险产品时，用各种方式来给客户折让返还保费，所以规定在保险产品的定价中，服务成本占比不能超过12%。过去，你购买一个重疾险，最多只能赠送价值比较低的服务，比如洗牙。未来可能就不一样了。

随着这条规定的放宽，势必出现两个趋势：

趋势一：保险公司可以采购更多医疗服务回馈给客户，如第三方医疗咨询、健康体检服务等

趋势二：与保险结合的医疗管理服务提供商将会大量涌现。

“大健康”的概念可能会因此形成。

这两个变化恰恰反映了监管部门的良苦用心。

我相信监管机构通过这几年的观察和思考已经认识到，与其让保险公司不断地打费率价格战，不如鼓励他们打服务战，将产品和健康管理服务结合起来，从而进行后端风险的管控。

健康险是对未来的出险率最不可控的一类产品，人的寿命越长，病就会越来越多，医疗成本会越来越多；另一方面，由于有了健康险，人们更有意愿去看病，健康险的成本也会因此而提高。

通过健康管理，可以有效控制健康险的成本。国外大量预防医学的数据表明，健康管理上花1元钱，可以节约8.59元的药费。

从被保险人的角度考虑，可以把“买保险就是要占便宜去看病”的心态，扭转成“买保险可以占便宜防病”；从保险公司角度，将保费中更多的部分用来购买健康管理服务，返还给被保险人，让他们坚持健康管理，从而也参与到风控中来，最终达成降低出险率的目标。

无论对被保险人还是保险公司，都是共赢。

在此次新规变化中，大家最关心的重疾险基本没有受到什么影响。

对长期重疾险真正影响大的有可能是未来新的保险精算规定。

有消息称，最近有十几家保险公司总经理被召集开了闭门会议，可能讨论了是否要调整长期险的定价假设，现在某些网红的长期重疾险，据闻已经被点名批评，未来升价的可能性提高。

当然这些都只是传闻，等到尘埃落定时，我再给大家科普。

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