重疾保险精准扶贫面临两大挑战：低统筹，高垫付

导读：
在大病保险工作中，中国人寿经营角度参差不齐，有的保本微利，有的亏空大，这是我们目前存在的问题。中国人寿保险有限公司副总裁徐海峰说。中国人寿保险有限公司副总裁徐海峰说。

业务问题的主要来源有两个：一是统筹水平低，风险分散能力低，保险公司管理面临挑战；第二，系统对接现金无法实现一站式即时计算，被保险人仍需通过传统的预付款进行预付款保险在公司理赔的报销模式下，一些贫困人口因为预付款太多而不敢看病。

在11月29日中国保监会举行的保险扶贫新闻发布会上，徐海峰详细解释了总体规划水平较低的问题。徐海峰指出，大病保险覆盖面低导致政策不一致，进而影响标准和流程不一致。目前，大病保险覆盖8个省，20%为县级城市，其他城市为一级城市。中国人寿在承保的200多个项目中，省级统筹项目只有30多个。由于没有国家统一政策，各地的实际差异很大。

政策上的巨大差异也给管理带来了许多问题。一方面，政策不统一，系统服务支持难以达到统一的标准、方便、高效。另一方面，它也导致了不同地方的转诊和医疗问题。目前，虽然大多数省份已经开展了不同地方的转诊和医疗，但仍未覆盖全国，省内覆盖面也参差不齐。除了发展良好的江苏，大多数地区仍存在许多问题。

据中国保监会副主席黄洪介绍，10月份，全国31个省(区、市)有16家保险公司从事大病保险业务605家，覆盖9.2亿元，占大病保险总覆盖人口的87.6%。605个项目中，省级统筹项目只有13个，地市级统筹项目324个，县区级统筹项目268个。大病保险统筹水平较低，因病致贫和因病返贫的问题依然存在。

徐海峰在新闻发布会上还指出，医疗费用的控制也是影响严重疾病保险发展的关键原因。当前社会环境仍存在一些问题，控制不力可能会影响这项工作的发展。目前，一些地区的医疗保险或医疗机构系统还没有与公司的严重疾病保险系统联系起来，无法实现一站式的即时结算。传统的先预付款后由保险公司索赔的报销模式可能会人气馁，不敢看医生。

同时，严重疾病保险资金的使用也给保险公司带来了问题。严重疾病保险基金不同于传统的保险业务基金，政府部门一般分批分配严重疾病保费基金，同时确保被保险人及时获得严重疾病保险补偿，赔偿失效要求很高，严重疾病保险基金流动性的特点在一定程度上增加了资金使用的难度。

据了解，自2012年8月以来，国家发改委等六部委联合发布了《关于城乡居民大病保险的指导意见》。近年来，保险业一直在努力充分发挥保险优势，完善精准扶贫。保险的基本功能是补偿损失和经济支付。扶贫的目的是重建个人能力，相当于为扶贫项目设置安全线。在有关部门公布的数据中，因病致贫占40%以上。因病制贫，保险可以准确解决。

截至今年9月，在基本医疗保险的基础上，大病保险患者的实际报销比例增加了13.85%，个案最高赔偿金达到11.6万元。截至今年10月，中国人寿已承办250多个大病保险项目，共支付800多万人(400多万人)和220多亿元。

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