导读：
从后付到预付，试点医改开始探索按病种打包限额预付。这种包装预付款的本质是为每种疾病设定医疗保险支付限额。超支自负的诅咒使医院和医生找到控制费用限额的方法。这种包装预付款的本质是为每种疾病设定医疗保险支付限额。超支自负的诅咒使医院和医生找到控制费用限额的方法。
自2016年以来，医疗改革将医疗保险推向控制医疗费用快速增长的前线。
今年2月，财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会联合发布了《关于加强的》基本医疗保险发挥基金预算管理医疗保险《关于基金费用控制作用的意见》提出全面改革公立医院医疗保险的支付方式，从先花钱钱到先付钱再花钱。
在后付款时代，福建、浙江、广西等地使用智能医疗保险审计系统，在系统的帮助下逐一审查医生处方，防止医疗保险资金浪费过度处方。
从后付款到预付款，医疗改革试点项目开始探索根据疾病的包装限额进行预付款。这种包装预付款的本质是为每种疾病设定一个医疗保险支付限额。过度支付的魔咒使医院和医生必须找到一种方法来将成本控制在有限的限额内。
然而，一步到位，全面包装所有疾病的预付是非常罕见的，以控制费用。这是因为包装预付的两种主要操作模式—根据疾病支付和根据疾病诊断分组支付(DRGs)各有操作难度。
自2016年7月起，浙江金华已将所有疾病纳入包装预付范围，目前已初见控费实效。
据了解，由于包装规则与临床实践不一致，医疗保险与试点医院沟通不顺畅，包装调试不及时，医生群体也存在疑问。
疾病包装的前提
打包疾病诊疗过程是限额预付的前提。
金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军表示，金华已按照国际标准，按照市区42家指定医疗机构前18个月21万多名住院患者的病例数据，将所有疾病打包成595名付费患者。
金华根据疾病诊断、疾病并发症、发生费用、患者年龄等因素，按疾病诊断分组支付(DRGs)。
目前，以上方法包装疾病诊疗过程的尝试并不多。
其中，北京于2011年开始实施改革。据悉，北京市卫生局首先选择了6家三甲医院108家DRGs该组以常见病例为主，约占医院住院病例的40%。此外，福建三明更早实现了这种疾病的包装。
当其他医疗改革试点试点支付制度改革时，主要按疾病支付。与北京、三明、金华根据综合因素最终包装方式不同，疾病支付的主要包装依据是疾病的临床诊断。
美国约翰·霍普金斯大学公共卫生学院特聘教授杨燕绥表示，单一的包装标准决定了这种包装方法将产生数十万甚至数十万种疾病。
杨燕绥说：由于并发症的发生和组合有无限的可能性，人力很难耗尽。
因此，在实践中，地方政府主要选择临床路径清晰、并发症并发症较少的疾病进行包装。观察发现，在国家卫生和计划生育委员会医疗改革新闻中，单一疾病和多种疾病的数量没有超过1000个。
杨燕绥认为，根据临床病例确定病种数量的工作难以耗尽，管理成本过高，按病种支付的可行性较差。
各地选择按病种付费，而不是按病种付费DRGs由于缺乏操作基础，支付是突破切入口限额的预付款。这种支付方式需要高度的信息化来支持数据分析，医院需要规范疾病档案的管理，为疾病分组提供清晰准确的依据。
但目前信息化程度较高的医院集中在东部地区，病例管理不到位也是大多数医院的共同问题。
点数法分配医疗保险基金
疾病打包后，确定病组价格的依据不再是医院诊疗过程的实际成本，那么如何确定病组价格呢？
邵宁军表示，病组价格是由病组成本水平、各医院成本水平和当年医疗保险支出基金预算动态形成的，称为点支付法。
据了解，金华当年的医疗保险支出预算本身是动态形成的。其中，金华上一年住院人员实际基金报销为基础，根据确定的增长率预算当年基金总额。
金华市人力资源和社会保障局副局长周燕祥表示，基金支出的增长率是基于当地的GDP确定了浙江省发布的发展水平、城市住院人数增长、价格指数和医疗总费用增长率控制目标。
预算基金按照超支医院共医院共留的原则，在市内医院间分配预算基金。
事实上，超支自负，余额归自己是医疗保险促进医院费用控制的常用途径。在安徽天长的紧密医疗协会中，医疗保险按比例分配给医疗协会，然后按照余额归自己的原则分配给医疗协会，从而达到费用控制的目的。
然而，一些医疗改革试点担心利益共享的紧密医疗协会将基层医疗机构转变为大型医院的门诊，从而削弱了其公共服务功能，因此对永恒的紧密医疗协会持保留态度。
金华余额回归自己的优势在于，它不需要建立一个医疗协会，而是通过类似的点法将各医院的工作量和成本与医疗保险基金市场联系起来，动态分配医疗保险基金。
据邵宁军介绍，金华医疗保险首先根据前18个月的医院诊疗费用确定每个病组的基准点。确定的方法是将某个病组在所有医院的平均费用除以所有病组的平均费用。第二步是确定各医院的成本系数。具体方法是将医院某病组的平均费用除以所有医院某病组的平均费用。第三步是乘以基准点和成本系数，即医院治疗某一病组患者所能得到的点。
595名方法确定了595名患者。每家医院的总服务量都是通过点数来反映的。所有医院的点数和城市的总服务量。除以当年的基金支出预算外，城市的点数和每个点的价值。每个点的价值乘以医院的点数和，是医院最终可以获得的医疗保险基金。
以反映总服务量的点为基金分配和联动的核心，难以反映对标准化医疗和医院费用控制效率的评价。金华引入了点调整机制，直接将医疗保险质量、满意度、费用控制等评估结果与点核算挂钩。
据邵宁军介绍，年度考核低于85分的，从总分中扣除0.5%作为激励点。考核结果高于90分的前三家医疗机构根据服务点权重比分配激励点。
从金华市社保该局获悉，改革从2016年7月1日开始，运行半年，试点医院住院费用增长率同比下降4个百分点。
此外，2016年金华市社保基金支出增长率约为7.5%GDP与前三年相比，发展水平相当，平均增长率下降7.5%，节约674万元。
邵宁军表示，改革后2016年7月至12月，金华次均费用基本零增长，部分试点医院为负增长。从分组的角度来看，有214个DRGs总体降幅为16.58%.58%。
亏损科室
参观金华中心医院发现，医生对改革仍有疑问。
医疗保险部主任王晓英表示，医院同意费用控制的总体方向，也认为改革有利于医院的标准化管理，但问题是疾病分组的结果与临床规范不一致，不能完全反映医院的成本。
血液科和金华市中心医院重症医学科是对改革反应较强的科室。
血液科主任何佳说：现在只要病人治疗不顺利，我就特别担心，想把他转到其他医院。
何佳说的不顺是指病人病程长，不能尽快出院。他们发现，按照现有的改革，病人并发症越严重，科室的损失就越严重。
重症监护室主任陈坤分析，目前分组的主要依据是病例主页诊断和主要诊断和治疗操作。他发现，在分组和批准费用时，主诊断的比例太大，第二和第三诊断的权重无法充分反映。
陈坤举例说：本来是胆囊炎手术，后来又出现了胆瘘，需要手术，后面的费用更高。
陈坤还发现，现有的分组不能很好地反映病程的长度。他以重症科颅脑损伤患者为例。这些患者需要长期的呼吸支持，同样使用呼吸机。一般神经内科和手术只需一两天就可以拆除，成本可以控制在较低水平，但在重症组，情况完全不同。
陈坤建议：除病情、治疗外，时间能否作为权重系数计算？
何佳说，改革是实施的来吧，血液科因病程长而成为损失最严重的科室。
当我分组时，我发现并发症患者的成本低于没有并发症的患者，损失更少。我感到困惑。后来，我明白这是因为死亡更快，但减少了部门的损失。何佳说。
我们现在必须成为经济学家，研究各种政策规定的数据和数据，并根据患者的实际资金量身定制。这真的很痛苦。当中国医生能够沉下心来，只从病情出发与患者沟通时，这是我们最大的幸福。陈坤说。
邵宁军表示，对不符合临床实际情况的病例进行反馈是合理的。数据显示，病例数的反馈率已从第一个月的1.53%上升到4.02%，复议调整后的调整率从第一个月的37.64%上升到50.54%，但反馈率和调整率从10月开始放缓。
邵宁军表示：预计经过一段时间的运行，反馈率和调整率将达到峰值，然后开始下降。。这种操作表明，医院越来越重视病案，对病案管理的投资也越来越大DRGs对分组的理解更深入，反馈更准确。
王晓颖说，仅(2016年)7月和8月，中央医院就有200多起病案申诉，其中100多起被采纳。
过去，我们在使用智能审计系统时已经适应了很长时间的调整。我认为这项支付改革很可能持续三到五年。王晓英说，正因为如此，我们必须重视试点医院对医疗保险的反馈。
加快多方合作
医保科长王晓颖最不满意的是医院与医保及技术支持方沟通不畅。
以康复科偏瘫编码规则为例，应分为神经系统规则以下，结果应分为症状和体征组。原因是费用接近那个组。分为神经系统，每个病例医院损失1000元至3000元，症状体征损失1万元至3万元。王晓英试图沟通，但对方没有给出令人信服的分组依据。
杨燕绥认为，这是临床知识库的建设。试点医院的专家应尽快纳入知识库，并根据他们的意见及时调整分组。
我们需要心中有一个底。王晓已经试图关心北京了DRGs当时改革医院的调试反馈周期是多久。
邵宁军表示，改革开始时，他强调了双方的沟通与合作。然而，由于第三方服务提供商需要时间来分配人力和物力资源，需要加快沟通问题的解决。
此外，邵宁军在与医生交谈时也多次表示，医生只需要按照自己的职责治疗患者，就不会有损失。由于目前的损失只是账面损失，因此在年底根据总分真正分配医疗保险基金时，将会有动态平衡。只要医院注意控制费用，规范病例，最终就不会有问题。
显然，作为自负盈亏的经营者，医院最终会将成本和成本控制的压力分散到各个科室和医生身上。
我们只想关心病人的治疗，但现在看来，只关心病人的医生是不合格的。金华中心医院感染科主任陈海军对医疗保险充分考虑医疗费用的自然增长和规定增长率的做法表示赞赏，但他也认为，在医院必须承担自己的损益的前提下，医生不可避免地会考虑效益。
完善基础工作，支持改革
与按病种付费相比，DRGs更先进。DRGs分组数一般在600左右，可以覆盖整个疾病谱，比大量疾病更可行。
杨燕绥认为，尽管考虑到可行性，DRGs前提条件较多，应尽快尝试支付改革试点。
但杨燕绥表示，阻塞按压DRGs多年来，支付改革的病例规范和临床路径管理一直呼吁医院的改善非常有限。原因是它没有直接与医院的激励挂钩，医院缺乏改善的动力。
改革于去年7月1日启动。从大数据分析结果来看，对病案质量和医院合理行为起到了积极的指导作用。王晓英表示，目前医院临床路径管理水平一般，参与DRGs经过支付改革，医院对临床路径管理的要求确实有所提高。
这意味着临床路径、病案规范和DRGs杨燕绥说，支付改革不一定是先后关系。
3月30日，浙江省卫生和计划生育委员会副主任马伟杭表示，浙江省非常重视医疗保险支付方式的改革，改革已于年底启动。目前，除金华、温州等地外，浙江各地都有试点项目。
马伟杭表示，医疗保险支付方式改革的前提是从医院开始，仍需建立和完善浙江省相应的（临床路径规范、病案管理）工作。
如果这些基础工作没有提前准备好，医疗保险就很难支付，所以我们省正在实施。马伟杭说，试点评价工作也在同步进行，一旦条件成熟，就会逐步推进。
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