三甲医院竟然不符合保险的理赔要求?!

孙老师「逸仙夜话」读书会

最近,一个朋友给我们留言,他买了百万医疗险,前段时间住院之后申请索赔,但被保险公司拒绝,原因是他所去的医院,不符合保险产品的要求。

他觉得很奇怪,他住院在三甲医院,医院名气大,治疗水平高,怎么能不符合保险要求呢?

为了帮你找出原因,今天我们就来谈谈为什么三甲医院不符合要求。如何避免去错误的医院申请保险?

保险理赔时,通常会有一些要求,对医院的要求,是比较常见的一种。

1.保险理赔,对医院有什么要求?

不同的保险产品对医院有不同的要求,具体体现在保险条款上。

三甲医院竟然不符合保险的理赔要求?!插图1
好医保6年版2021条款(百万医疗险)
三甲医院竟然不符合保险的理赔要求?!插图3
超级玛丽5号条款(重疾险)

当然,也有一些产品对医院有更具体的要求,比如牙齿保险,一般需要在保险公司合作的医院看牙。

为什么三甲医院不符合理赔要求?在这之前,你需要明白“三甲医院”是如何定义。

2.什么样的医院叫三甲医院?

我们常说的三甲医院,是指医院等级被卫生部门评为“三级甲等”医院。这个等级属于什么水平?让我们先来看看医院的等级是如何划分的:

三甲医院竟然不符合保险的理赔要求?!插图5

可以看出,三级甲等是最高的医院水平,但医院水平是基于医院的规模.服务.医疗质量等指标划分,对医院是公立还是私立没有要求。

也就是说,如果私立医院符合三级甲等要求,也可以是三甲医院。

一开始,朋友买的保险要去“二级以上公立医院”他去了三级甲等的私立医院,所以不符合要求。

最简单的方法就是看病前,打电话给保险公司,询问我们要去的医院,是否符合理赔要求。

如果你想自食其力,可以先找出自己的保险合同,通常可以看到保险对医院的要求。

如果保险产品只需要医院的等级,我们可以直接通过“国家卫生委员会”官网(http://zgcx.nhc.gov.cn:9090/unit)查询医院等级,非常方便。

三甲医院竟然不符合保险的理赔要求?!插图7

在搜索页面输入你所在的省市、医院名字、验证码,然后点击查询,就可以查看医院的等级了。

三甲医院竟然不符合保险的理赔要求?!插图9

我们只能在国家卫生委员会查询医院的水平。如果我们想检查医院是否是公立医院,我们需要打电话咨询医院或在当地卫生委员会查询。

不过,不同地方的卫生委员会网站页面不同,有些查询比较麻烦,一般最后才去这里查。

以北京为例,看看地方卫生委如何查询医院信息。

三甲医院竟然不符合保险的理赔要求?!插图11
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三甲医院竟然不符合保险的理赔要求?!插图17

最后查看“经营性质”这一栏,显示“非政府办”的是私立医院,显示“政府办”则是公立医院。

看完以上文章后,你可能会有很多问题。这里我们也选择了两个常见的问题,希望能帮助大家理解。

1.去社康中心看病,符合保险理赔要求吗?

社区卫生服务中心通常是一级医疗机构,不符合要求“二级以上”这个要求,所以普通产品一般不能理赔。

然而,去社会健康是一些小问题,即使不能理赔,对我们的影响也不会很大。

也有一些公司的团体保险,会通过特别协议,将社会卫生中心纳入医疗范围,这种情况也可以在社会卫生医疗中索赔。

2.病情危急,在不符合要求的医院就医,能报销吗?

不一定。大多数保险产品对医院有严格的限制,只有符合医院要求才能报告。

但也有保险公司,会允许紧急就医,但一般会有限制,比如只能支付第一次紧急费用,或者住院前3天。

病情危急,只能在不符合要求的医院就医,可以考虑病情好转,转到符合要求的医院。这样,后续治疗的费用就可以申请理赔了。

去医院看病,最重要的是把病治好,尽快康复。但是可以选择合适的医院,通过保险的方式报销医疗费用。

买了保险后,可以先注意去哪家医院看病,这样才能满足保险要求。如果你知道,你就不怕踩坑。

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