四县试点新农合按病种付费,全面推进仍存在障碍

导读: 自新医改以来,深化医疗保险支付改革,主要采用人头、疾病、床日支付、总预付等复合支付方式。

其中,DRGs(Diagnosis Related Groups)按病种支付是当今世界公认的先进支付方式之一。一般来说,DRGs是将疾病的各种费用打包,医疗保险打包的疾病进行固定的支付,以实现医保控费。

近日,国家卫生和计划生育委员会以内部交流会议的形式县、江苏东海、云南祥云、山西清徐新农合DRGs支付试点县改革成果。据了解,试点四县在确保新农村合作医疗基金安全、医疗费用控制和规范医疗行为方面取得了显著成效。

包括DRGs疾病支付一直是医疗保险支付方式改革的重要组成部分之一,但多年来的有限推广也是一个无可争辩的事实。由于对技术、数据和精细化的要求很高,DRGs试点区域的有效性是否意味着下一步的全面推广仍存在疑问。

试点新农合基金余额增加

新农合基金余额增加是四县试点改革最显著的成果。

作为较早的DRGs试点地,江苏东海从2012年开始改革的数据显示,新型农村合作医疗合作医疗基金的余额率从2012年的-8.0%和2013年的-10.9%增加到2015年的9.0%。2014年8月实现DRGs云南祥云全覆盖数据显示,与2014年相比,2015年新农合基金节约110万元。

新农合基金余额的增加得益于DRGs这种支付方式实现了医疗行为的规范,有效控制了医疗费用的上涨。

以河南息县为例,实施DRGs改革后,息县人均住院天数从8.6天降至6.4天。县级住院次均费用为3328元,乡镇级住院次均费用为1395元,比全市同级医院低420元、360元。

根据山西清徐的数据,改革后,县内县外住院补偿金额大幅下降。

从县内住院情况来看,2015年清徐县住院补偿次均费用为4715.67元,较2014年538.06元下降14.39%,为672.39元。

从县外住院情况来看,2015年清徐县外住院补偿总额为3919.66万元,同比下降17.62%,838.33万元。2016年上半年,县外住院补偿金额为916.08万元,同比下降1014.66万元,下降52.55%。

在推行DRGs过去,按医疗项目支付是世界上最常见、应用最广泛的支付方式。这种方法是根据检查、治疗、住院、手术、药物等服务项目的价格和病人在医疗过程中提供的数量进行计费。

项目支付的优点是最大限度地考虑患者的个体差异;医疗机构的收入与服务量直接相关,容易调动医生提供服务的热情。

国家新农村合作医疗专家指导小组副组长、研究员王禄生表示,由于缺乏限制,特定项目的收费很容易导致医疗机构提供过度服务,造成资源浪费。

不同于项目支付,DRGs根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、疾病、手术、疾病严重程度、并发症和转移,将患者分为500-600个诊断相关小组,确定医院的总补偿。

上海市卫生发展研究中心首席顾问胡善联表示,DRGs基础是医疗服务项目的积累和包装。

北京儿童医院院长倪欣曾表示,根据疾病支付优于项目支付的地方是,医疗保险提前限制了医院和患者的疾病成本,医院必须在医疗保险给定的疾病总额内,为患者对疾病持乐观态度。如果不能在给定的费用中对疾病持乐观态度,超出的部分需要由医院承担。

这种捆绑患者、医院和医疗保险基金利益的支付方式鼓励医院加强医疗质量管理,迫使医院主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用的支付,以实现成本控制的理想效果。

全面推进仍存障碍

早在2009年新医疗改革启动时,《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)就提出了规范公立医疗机构收费项目和标准,研究探索疾病收费等收费方式的改革。

此后,取消项目收费,包括全面实施DRGs按病种付费的呼声很高,但由于种种原因,从未完全推开。

在胡善联看来,实施包括DRGs根据疾病支付是一种趋势,但由于根据疾病支付的基础是医疗服务项目的积累,项目的项目费用只会以名义取消,本质上将继续存在。

上海市卫生发展研究中心执行副主任、上海市医学科技情报研究所所长金春林表示:我们不能强行将所有疾病纳入疾病支付。DRGs按病种付费的前提是解决特需问题。

如果我想使用价格更高、效果更好的药物,医院不需要根据疾病支付费用来控制费用。目前的中国环境不会加剧医患矛盾吗?金春林说,按疾病支付的前提是留下一个洞,让患者为更高质量的选择支付更多的钱。

此外,与项目支付相比,疾病支付涉及临床诊断、疾病严重程度、年龄等因素的组合,复杂疾病难度过大,只适用于相对简单的疾病,这决定了疾病支付只能逐步推进,难以全面推进。

河南省息县的实践证明了这一点起初,息县只有31种疾病被纳入改革,经过逐步扩大和推广,达到了目前的379种。

息县相关负责人表示,DRGs实施应优先考虑常见病、多发病、治疗方案明确的疾病,确定改革范围,难以逐步推进,逐步扩大疾病数量。

我不是特别乐观。金春林表示,作为世界上最先进的支付方式之一,根据疾病支付对疾病划分的技术、数据和细化程度有很高的要求。从国际角度来看,只有加拿大和澳大利亚按疾病支付,而美国仍按项目支付。

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