大病保险统筹水平低，加强政策措施协调

导读： 在多个省市试点三年取得诸多突破的基础上，自2015年7月起，我国全面实施城乡居民大病保险制度。在江西、青海、陕西、上海等地发现，通过基本医疗保险制度和严重疾病保险两阶段保障叠加，严重疾病保险制度有效缓解了贫困问题，引入商业保险机构实现小钱治疗严重疾病的目的，城乡居民医疗保障的公平性显著提高。但业内人士也认为，目前大病保险的运行仍面临诸多困难，需要加强相关政策措施的协调，提高大病保险的质量和效率。但业内人士也认为，目前大病保险的运行仍面临诸多困难，需要加强相关政策措施的协调，提高大病保险的质量和效率。

救命托底保希望盘活小钱看大病

以前小病拖大病扛，家里没有几万块闲钱不敢住院检查病情。知道有了大病保险之后，我看病的时候并不慌张。43岁的青海省西宁市城北区九家湾村农民李洪秉最近再次入院复查。他回忆起2014年初得知自己患有胰腺炎的心情，还是忍不住叹了口气。当时我以为，如果我救了我的命，穿了我的家人，我的家人将来就没有希望了。这种病还不如不治。

因有大病保险兜底二次报销，李洪秉住院一个月产生的36万元医疗费用基本上是医保报销在10万元封顶的基础上，大病保险报销20万元，占医疗费用的56.20%，基本医疗保险和大病保险报销比例达到77.65%。

这个案例只是群众受益于城乡居民大病保险制度的一个缩影。在深化医疗改革的过程中，我国继续推进防止家庭灾难性支出大病保障的各项工作。在基本医疗保险普遍报销标准约70%的基础上，地方政府将至少50%的合规费用报销70%以上的费用，有效减轻了大病后家庭的经济负担。

国务院医疗改革办公室专职副主任、国家卫生和计划生育委员会体育改革司司长梁万年介绍，三年前，中国大病保险工作在许多地方进行了试点。从试点到全面推进，542个地级以上城市开展了城市居民和新农合大病保险覆盖人口约7亿。

一站式服务医疗费用通货膨胀得到遏制

自大病保险制度实施以来，商业保险补充城乡居民基本医疗保险，商业保险机构在遏制医疗费用通货膨胀方面发挥显作用。

江西省新农村合作医疗制度实行县级总体规划，商业保险参与新农村合作医疗制度。在几年的经营中，商业保险机构更好地解决了新农村合作医疗保险欺诈的问题。据了解，保险公司派驻医院代表检查医疗保险和医院系统，监测医院患者的诊断和治疗，不符合要求医保政策及时制止临床诊疗行为，处理萌芽阶段不合理费用，化解医疗风险。2011年至2015年，新余市各医院监测沟通问题案件28.64万起，直接减少不合理医疗保险基金支出4708.82万元，间接减少不合理医疗保险基金支出7658多万元。

信息共享难以实现保本微利瓶颈

严重疾病保险制度的持续健康运行需要医疗保险管理制度与商业保险机构之间的无缝联系，提高效率，商业保险机构盈利，避免风险，政府部门、医院和商业保险机构之间的顺利合作，但这些问题尚未从根本上得到解决。

资金锅小难盛大病，统筹水平低，不利风险均摊。据了解，上海市在省级统筹规划的前提下实施城乡居民大病保险。商业保险机构按照医疗保险管理部门的要求具体经营，每月可以全额收到医疗保险转移的赔偿费用。商业保险机构没有预付款的压力。然而，这种做法在大多数省市都难以实现。目前，全国各地的医疗保险大多是市级的，有些城市甚至只是县级的。总体规划水平太低，不利于严重疾病保险资金的调整，不符合保险业经营风险分散的大数律。

资金来源有限，政府的积极性直接影响到制度的实施效果。一些业内人士建议，在不增加患者负担的情况下，实施严重疾病保险面临着资金来自哪里的问题。虽然鼓励地方政府购买严重疾病保险服务的政策已经出台，但一些地方政府害怕困难，因为没有明确处理服务费的来源或很难及时支付保险机构提前支付的资金。

信息和数据共享不全面，费用控制困难。一些地方政府主管部门基本上不允许商业保险机构获取被保险人的相关信息。虽然实施一站式结算服务方便患者，但保险人员磨嘴断腿，一线保险人员难以干预医疗过程进行风险控制。在许多情况下，基本的医疗保险基金往往会控制费用，而严重的疾病保险则会超额赔钱。

基层卫生人员和业内人士建议，在促进医疗保险整合的基础上，加强信息资源共享，积极推进基本医疗保险体系和保险公司体系对接，通过完善地方政府购买医疗保险服务政策支持，给保险公司适度发展空间，建立医院积极参与费用控制补偿体系，最终实现严重疾病保险质量和效率，让困难群体享受更多红利。

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