通报!这些保险产品的既往症定义不合理,理应赔!

不知道大家有没有了解过自己手中的保单,有没有关于既往症赔付规则

大多数情况下,既往症都是不赔的。

正因如此,既往症导致的理赔纠纷也尤其多,特别是医疗险。

不久前,银保监就通报了保险公司“既往症定义不合理”一事,很多产品因此偷偷做了整改。

今天就和大家探究探究,什么是既往症,哪些情况下可以赔

主要内容如下:

  • 银保监通报详情
  • 什么是既往症?
  • 哪些保险可以赔既往症?
  • 谱蓝君总结

1月29日,银保监发文通报近期人身保险产品问题,其中提及个别保险公司的医疗险“既往症定义不合理”,缺乏客观判定依据。

通报!这些保险产品的既往症定义不合理,理应赔!插图1
(截图自银保监会官网)

比如把“未经医生诊断或治疗的症状”定义为既往症,不赔,这确实是有点无稽之谈。

偶尔咳嗽两声就一定与肺病相关联?仅凭症状就定义为“既往症”而不赔付,未免过于苛刻了。

而且并不是人人都通医理,更不能自己断症治病,未经医生诊断,有何依据证明确实有相关疾病。

通报一出,很多有相同问题的医疗险都悄咪咪地修改了条款。看来之后保险公司要推出医疗险,都会重新审视既往症的定义是否合理了。

下面就来跟大家说说,哪些疾病属于既往症,又有哪些产品可以赔。

既往症,指被保险人在投保之前,身体上已经发生的疾病或是有健康上的异常。

一般情况下,产品都不会对既往症作出赔付,否则大家都生病了才来投保了,所以一般会在条款中的“责任免除”处列明不赔既往症。

不过也有个别特殊情况,是可以赔付的。

赔不赔既往症,一般需要看两个地方:

1、健康告知

在投保的时候,第一道门槛就是健康告知,被保人根据自己的病史,与产品的健康告知作对照。

触碰到健康告知,如果产品本身提供智能核保、人工核保等,继续根据自身实际情况进行核保即可。

核保后,一般会得到以下5种结论:

  • 标准体/加费承保,即告知的疾病无需除外,出险照样赔;
  • 除外承保,即告知的疾病不赔,其他疾病照赔;
  • 延期承保,即当前不能投保,需观察一段时间;
  • 拒保,即当前不能投保;

医疗险的健康要求相对较高,大多数情况都会将既往症责任除外。除非不是很严重、恢复得不错、没有什么后遗症的疾病,才能照常理赔。

2、免责条款

除了健康告知,我们还得关注产品的免责条款中,对哪些疾病作出除外。

一般情况下,重疾险、意外医疗等都只会对遗传性疾病、先天性急性、变形或染色体异常等疾病作出除外。

而医疗险由于赔付范围广,不限疾病,所以还会再除外特定情况下的疾病,也就是我们广泛认知中的既往症。

通报!这些保险产品的既往症定义不合理,理应赔!插图3
(某医疗险条款)

医疗险中指定的既往症,一般包含以下几种类型:

a.医生已有诊断,但未接受任何治疗;

b.医生已有诊断,长期治疗未间断;

c.医生已有诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;

d.医生已有诊断,且达到临床缓解或临床治愈标准,但未能彻底治愈;

e.未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓;

像e这种几乎没有标准可言的条款,表述非常含糊,实际上举证的时候很容易扯皮,大家避之则吉。

另外还有少数产品的免责条款对既往症是没有明确定义的,描述比较含糊。

通报!这些保险产品的既往症定义不合理,理应赔!插图5
(某医疗险条款)

不要觉得既往症免责、既往症定义很细就不好,这反而是对消费者的保护。

像这种描述不清晰,指向广泛的条款,比较容易在理赔时发生纠纷,尽量避开。

不同产品对于既往症的态度都是不同的,下面给大家详细说说,各类型产品都怎么赔。

1、寿险

寿险的责任免除很简单,一般只有三五条,且不会对被保人的病史作出除外。

而且寿险是不论被保险人身故原因,只要不在责任免除范围内,都能赔。

所以只要通过健康告知,基本上就不会因为既往症而被拒赔了。

2、重疾险

重疾险一般只会将遗传性疾病、先天性急性、变形或染色体异常之类的疾病免责。

通报!这些保险产品的既往症定义不合理,理应赔!插图7
(某重疾险条款)

重疾险的赔付需要达到规定的条件,所以健康告知中一般都会问到相关的、程度较轻的疾病或症状。

如果不是特别严重,还有机会能以标准体承保,相关疾病都能赔。

但如果是病情较重,就有可能会被责任除外,由此确诊的疾病都不能赔了。

不过只要告知后能承保,那么赔付时基本不会在其他既往症上有什么太大问题,尽管放心。

3、医疗险

医疗险会比重疾险更严格一点,如果触碰到健康告知,大几率是责任除外甚至拒保。

毕竟医疗险的赔付不限疾病,这一点也无可厚非。

除了会对先天疾病作出免责,医疗险还会对免责的既往症再作进一步的限定。

通报!这些保险产品的既往症定义不合理,理应赔!插图9
平安e生保长期医疗(20年期))

关于既往症,目前市场上还没有统一的规定,各款产品的定义不同,谱蓝君找来几款具有代表性的产品,我们来看看它们对既往症的定义有什么区别。

通报!这些保险产品的既往症定义不合理,理应赔!插图11

在这几款医疗险中,医享无忧(20年期)的定义最为严格,没有明确指向,范围太广泛。

其次是众安保险的1年期好医保,连被通报了的“症状”都没有整改。

这当中最宽松的,莫属医保加了,只有两条。

如果确实有很多小病小痛,经常跑医院,留下病历记录的,可以选既往症限制少的产品。

市面上有一些特定疾病专属的医疗险,比如惠享e生(三高版)、惠享e生(三高肾病版)、惠享e生(三高肝病版)等等,只要符合投保要求,这些慢性病也是可以得到保障的,有需求的朋友可以咨询理财师~

4、意外险

意外险只赔意外,所以很多产品连健康告知都没有,一般也不会既往症作出限制。

如果是有包含猝死赔付的,可能会因既往症导致的意外而拒赔。

小蜜蜂2号超越版,猝死可赔付50万元,但对既往症作出除外。

通报!这些保险产品的既往症定义不合理,理应赔!插图13
(小蜜蜂2号超越版)

有既往症的朋友,在挑选意外险的时候,多留意这部分的相关条款说明即可。

5、惠民保

以上4点说的都是商业保险不赔既往症,不过也有产品是可以赔既往症的——比如惠民保

惠民保之所以这么喜闻乐见,原因之一是部分地区的惠民保可以赔特定重大既往症,甚至连投保前确诊了癌症,投保后都能赔。

通报!这些保险产品的既往症定义不合理,理应赔!插图15
(北京普惠健康保赔付规则)

虽然相比起其他疾病,既往症的赔付比例会低一些,但也聊胜于无,总比没得赔要好。

既往症是一个容易令人头疼的问题,但同时也能保证消费者的权益。

大家在挑选产品的时候,注意有没有相关规定,既往症的除外范围越小、定义月清晰越好,能赔付的几率才会更高。

想要避免理赔时发生纠纷,最重要的是,做好健康如实告知即可。

这也给大家敲响了警钟:趁身体健康的时候,尽早投保,不就没啥既往症的担忧了嘛~

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原创文章,作者:谱蓝保,如若转载,请注明出处:https://www.pulanbx.com/bxzs/lpal/12641.html

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