
核保结论四种,最让人纠结的是除外。
标体,高兴;加费,认了;拒保,死心;唯独除外,合同拿到了,心里却堵着一块:明明花钱买了,怎么还有一部分不赔。
白细胞偏低买保险会不会被除外,这个问题要分两层看:什么情况下会给除外,以及除外到底除掉了什么。
一、除外是合同层面的一个动作
先说清概念。
除外承保,指保险公司同意承保,但对某几类疾病或者某种情形不承担赔付责任。合同有效,保费照交,只是在理赔时,那几项被划出去。
它和拒保的区别是:拒保是合同不成立,除外是合同成立但责任缩减。
它和加费的区别是:加费是责任不变、价格上浮,除外是价格不变、责任缩减。
它和”免赔额”也不是一回事。免赔额是起付线,金额以内不赔;除外是病种范围,那些病一律不赔。
四种概念经常被混着说,混着说的结果是,有人拿到除外通知书,以为自己被拒保了,答问询时答错,后面更麻烦。
除外责任和免责条款,是两个东西。免责条款写在条款里,对所有人生效,比如两年内自杀、酒驾、战争。除外责任是针对你这张保单加的,只对你一个人生效,通常以批单或者特别约定的形式出现。白细胞偏低带来的除外,属于后者。分清这一点,你才知道该看哪里。
二、什么情况下给除外
白细胞偏低这个体况,给除外的情形大致四种。
第一种,数值反复、原因不明。查了三次都偏低,后来回升了,但医生说不出为什么。核保的逻辑是:现在看着正常,但不知道为什么低,先把最坏的那部分划出去。
第二种,已经确诊但已经控制。比如自身免疫性疾病引起的白细胞减少,原发病稳定,数值在临界。核保会承保,但把相关疾病除外。
第三种,有反复感染史。白细胞偏低本身不严重,但过去两年因为感染住过院,核保会认为风险已经发生过一次,除外相关责任。
第四种,合并其他指标异常。白细胞低,同时血小板或者血红蛋白偏低,但没有达到确诊标准。这种组合让核保谨慎,除外是折中方案。
四种情形里,第一种最常见。它的特点是:不是病,但说不清。核保最怕的就是说不清。
智能核保给除外,通常有固定路径。答完几道题,系统直接给出结论:同意承保,但某类疾病不承担责任。这种结论没有商量空间,因为它是规则算出来的。想要更宽松的结果,只能走人工核保。白细胞偏低买保险被除外,先看看这个结论是系统给的还是人给的,处理方式不同。
三、除外条款怎么写
条款的写法,决定了除外的范围。常见的三种措辞,宽严差别很大。
第一种,除外某个病种。写法是”本公司不承担被保险人因白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征产生的保险责任”。范围明确,就这三个病。
第二种,除外某类疾病。写法是”不承担血液系统疾病及其并发症的保险责任”。范围宽得多,凡是归到血液系统的,都可能被划出去。
第三种,除外某个症状引起的责任。写法是”不承担因白细胞减少及其相关治疗产生的保险责任”。这一条最宽,因为”相关治疗”的边界模糊,理赔时容易争。
拿到合同,把除外那一条逐字读一遍。是病种、是病类、还是症状,三者的实际影响差很远。
如果条款写得过宽,可以问一句能不能改成病种式。有的公司接受协商,有的不接受。问一句不吃亏。
除外的书面形式,一般是三种:投保单上的特别约定栏、批单、保险合同附页。三种都要留好,理赔时按它执行。有人只留了保单正文,没留批单,理赔时被拒才想起有这么一条。拿到合同,把除外那一页单独拍个照存起来,是个好习惯。
四、除外之后还剩什么
这是最实际的问题。
拿重疾险举例。重疾险是列举式的,合同写多少病就赔多少病。除外血液系统疾病,实际剔除的是白血病、再障、骨髓增生异常综合征这几个病种,其余一百多种照旧。恶性肿瘤里的其他癌种、心脑血管、器官移植、重大手术,都还在。
拿百万医疗险举例。除外血液系统疾病,意味着因这几个病住院的费用不报,但因肺炎、骨折、胆囊炎住院的费用照报。日常住院的大头,其实不在血液病上。
所以除外之后,保障还在,只是缺了一块。缺的这块重不重要,取决于你的实际担心。
有一种情况要提醒:除外通常只针对已告知的那个体况。投保后新发的、和它无关的疾病,照样赔。这一点很多人不知道,以为自己被”整体除外”了。
百万医疗险的除外,还有一个层面:门诊特殊病种。有的产品对门诊放化疗、门诊肾透析、门诊抗排异治疗有单独责任,除外血液系统疾病之后,这些责任里和血液病相关的部分可能一并被划掉。这一点在条款里写得很细,值得单独问一句。
五、除外能取消吗
能,走复议。
复议的条件通常两个:一是保单生效满一定时间,常见是六个月或者一年;二是能提供新的证据,证明原来的体况已经不存在。
白细胞偏低属于可逆指标,复查恢复正常之后申请取消除外,成功率比其他体况高。材料要三样:新的复查报告、门诊病历、一份复议申请。
时机上,建议在复查稳定三个月之后再申请。刚正常一个月就申请,核保可能认为证据不足。
复议不需要重新过健康告知,也不用按新年龄重新定价。这一点比重新投保划算得多。
问的时候顺便记下复议的受理时间和所需材料,别等到想起来才发现已经过了窗口。这一点,投保当天问最省事。
有的产品支持保单年度内复议,有的要求满两年。投保时问一句,记下来,到时间就办。
白细胞偏低除外承保这件事,还有一个时间窗口。保单生效前两年,核保随时可能复核;两年之后,合同稳定性提高。所以如果你拿到了除外,又不打算马上复议,至少把复查做起来,攒材料。攒到一定程度,复议才有底气。
复议被拒,还有一次机会:等下一年。复议次数各家不同,有的给两次,有的只给一次。被拒之后别急着换公司,先问清楚理由。如果是证据不足,补材料再申请;如果是条款本身不支持,那就换产品。白细胞偏低这类指标,复议的空间通常在证据上,不在理由上。
六、总结
白细胞偏低买保险会不会被除外,取决于三件事:数值稳不稳、原因明不明、有没有相关病史。
原因不明、数值反复的,除外概率高。原因明确、已经恢复的,多数能标体。
除外不等于拒保,合同还是成立的。它减掉的是一块责任,不是整份保障。
拿到除外别急着拒绝,先看清条款写的是病种还是病类,再算一算剩下的保障够不够用。够用就签,不够用就问能不能改。
白细胞偏低这件事,除外的门是虚掩的。复查正常之后,还有一道复议可以推开。
最后回到那个问题:白细胞偏低买保险会被除外吗。答案是,会被除外,但不是必然。原因越清楚、复查越稳,除外的概率越低。就算被除外,也还有复议这一条路。真正要避免的,是拿着一份说不清的报告去投,把本来能标体的体况,变成除外。
三个判断,帮你决定签不签。第一,除外的是几个病种还是一类病,前者可以接受,后者要谨慎。第二,剩下的保障里,你最担心的那几项在不在,在就签。第三,这个除外有没有机会取消,能取消的,先签后复议;不能取消的,比较一下别家。
合规提示:本文所涉产品信息以保险公司条款及正式报价为准,费率随投保年龄、健康状况、缴费方式浮动;核保结论由保险公司根据完整病历与检查资料个案出具,本文分级对应关系为市场常见情况,不构成承保承诺;文中涉及的疾病判断请以医生诊断为准,本文不构成医疗建议;保险产品不等同于银行存款或理财产品,请根据自身保障需求与缴费能力理性投保。
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