为什么抗癌药进了医保后,依然无法报销?

据世卫组织最新发布的数据显示,

2020年,我国新发癌症病例457万例,占全球23.7%,癌症死亡人数300万例,占全球30%。
这些触目惊心的数据无非都在表明:我国已成为一个癌症大国
癌症患者越来越多,抗癌药却是天价,几万十几万元的都有,便宜的也要上千元,再加上癌症疗程长,一般普通家庭根本难以承受。
针对这种情况,国家医保局出手了:
2018年医保局开展了抗癌药谈判,最终17种抗癌药谈判成功纳入医保目录;

为什么抗癌药进了医保后,依然无法报销?

2020年医保局开展医保目录调整工作,新增了17种抗癌药,今年3月正式启用新医保目录;
今年7月,医保局发布了2021年医保药品目录初审名单,又有一批抗癌药有望进入医保目录。
越来越多的抗癌药纳入医保,这是一件好事吧?
但现实却是很多患者反映:跑遍了各家医院,都买不到这些抗癌药,最终还是得在外面的药店自费购买……

为什么抗癌药进了医保后,依然无法报销?

那今天谱蓝君就来讲讲这个问题,主要内容如下:

  • 为什么抗癌药进了医保还要自费?
  • 抗癌不能单单指望医保
  • 谱蓝君总结

大多数医院不引进抗癌药的原因有三:

1. 药品加成取消

以往医院引进药品有15%的药品加成,这是医院的主要盈利来源。

而2017年国家开展公立医院综合改革,要求所有公立医院取消药品加成,“以药补医”现象就此结束。

但这就让医院药房由原本的盈利部门变成了医院的亏损部门,毕竟药品不再盈利,而药品的配备、储存、耗损等都是医院的成本。

所以医院引进药品的意愿也就降低了,甚至有些医院只开单不配药,让患者自行去医院外的药房买药。

2.医保限额

医保限额是保证医保基金收支平衡的重要方式。

医保基金池就像一个蛋糕,蛋糕只有这么大,国家必须要协调好分配到各个医院,才能保证医保基金池的钱够用。

因此,每家医院每年都有固定的医保额度,医院需遵循“结余留用、合理超支分担”的规则,如果医保额度用完,那超支部分就需要医院自行承担

而像抗癌药这种高昂的药品,医院一旦开给患者,自然会让医院的医保额度吃紧,甚至轻轻松松就超支,对医院来说不划算。

3.药占比考核

药占比就是患者在医院买药的花费占所有花费的比例。

举个例子,小蓝因病住院,总花费1万元,用药花费2千元,那么药占比就是20%。

这是考核医院是否“合理用药”的指标,如果占比过高,那医院将会受到处罚。

医院卖抗癌药的话,那抗癌药的高价必然会使患者的药占比激增,一开药就超标,医院怎么会有动力引进抗癌药呢?

尽管前年国家层面就要求用“合理用药”指标代替“药占比”,但执行下来,还是有很多地方的医院仍在执行药占比考核指标,医改之路,任重而道远啊!

为什么抗癌药进了医保后,依然无法报销?
(来源:央视网 CCTV-13新闻直播间 2021年05月10日)

好不容易抗癌药进了医保,却难进医院,这实在有点说不过去。

好在国家也十分重视这种境况,前阵子发布了建立“双通道”管理机制的指导意见:

对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种,要及时纳入“双通道”管理。

对纳入“双通道”管理的药品,在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。“临床价值高、患者急需、替代性不高”说的可不就是救命的抗癌药嘛。

而“施行统一的支付政策”,就是说在医院买不到药品,可以到定点药店购买,而且跟医院买药一样可以用医保报销!

尽管抗癌药进了医保,但抗癌药被纳入的是乙类目录,乙类目录药品不能100%报销,只能报销一部分费用,剩下的部分仍需要自付。

比如被称为“肝癌救星”的多吉美(索拉非尼片),最初价格为一盒2.5万元,纳入医保后价格为1.2万元,报销下来平均5.5千元一盒。

虽然价格跳水式下降,但因为其服用剂量为一个月两盒,算下来一年也需自费13万元左右。

另外,一些疗效更好的抗癌药,由于专利、研发成本等原因,纳入医保的机会十分小,所以癌症家庭的经济负担还是十分沉重的。

因此,抗癌可不能单单指望医保,适当补充商业保险也很重要。

重疾险和百万医疗险是减轻癌症经济负担的第一选择。

重疾险:一旦确诊合同约定的癌症就可以获赔,而且保险金用途不受限,可以用做治疗费用,例如买抗癌药、做放疗化疗等,或者用做日常生活开支费用、康复护理费用等。

百万医疗险:作为医保的有力补充,可以报销社保不能报销的费用,例如进口药、自费药等,一年只需几百块保费,保额就高达上百万,而且还提供就医绿通、住院垫付等增值服务,解决等床位、等钱治病等问题,让癌症患者就医不难。

谈癌色变,不仅仅是因为癌症的凶猛难愈,更因为其治疗费用昂贵,家中有一人患癌,就足以给一个家庭带来沉重甚至毁灭性的打击。

所以,这里也提醒大家,与其事后悔恨、担心受怕,不如提早预防。

定期体检非常有必要,毕竟早期癌症的治愈率是很高的,早筛查、早治疗,才能把癌症扼杀在摇篮中,患者不用受到癌症的折磨,家庭也不用承受沉重的负担。

虽然国家医保局在努力为癌症家庭解决刚需问题,但医保体系的完善之路是漫长的。

对于癌症家庭来说,买得起药和买得到药还有很长的路要走,所以还是建议大家尽早配置商业保险来补充保障。 

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原创文章,作者:谱蓝保,如若转载,请注明出处:https://www.pulanbx.com/bxzs/24643.html

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