健康保险继续亏损，万亿市场难以下咽

导读： 日前，经保监会批准，复星联合健康保险成为中国第六家专业健康保险公司。这也标志着停滞近两年的健康保险公司大门重启。这也标志着停滞近两年的健康保险公司的大门重启。多年后，资本再次向健康保险市场透露了真相。他的盈利点在哪里？

健康险原于2013年至2015年保费收入从1123.5亿元增长到2410.47亿元。两年来，增长翻了一番。然而，健康保险正在运保险公司其中，80%以上的公司赔付率超过80%，约40%的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%。几乎所有经营健康保险的专业公司都在继续亏损。那么，促进健康保险快速发展的力量是什么呢？为什么这大肥肉难以下咽？本期专题为您拆解健康保险独特的商业模式，分析其漫长的盈利周期，探讨健康保险市场未来能有多大。

世界熙熙攘攘都是为了利益，世界熙熙攘攘都是为了利益。资本从不亏本做生意，追求利润是它的天性。正因为如此，资本往往最能反映未来的商机。

资本对健康保险表现出极大的热情。最近，复星联合健康保险经中国保监会批准，成为中国第六家专业健康保险公司。与此同时，这也标志着停滞近两年的健康保险公司的大门重启。事实上，阿里巴巴、康美里巴巴、康美药业和东软集团表示，除了复兴联合健康保险外，他们还计划申请专业健康保险许可证。

多年后，资本再次激发了对专业健康保险的热情，这自然与业务发展密不可分。在业务联动和大健康布局的背后，大市场是资本参与保险的主要动机。

从中国人寿、泰康人寿等专注于大型医疗卫生领域的保险企业的运营也可以看出，健康保险的发展和医疗体系的完善确实在保险企业发展安全业务、产业联动和创造附加值方面发挥着极其重要的作用，这也是未来寿险机构下一步转型的目标。毫不夸张地说，健康保险已经成为决定保险公司未来发展的杀手锏。据PICC健康相关人士分析，预计到2020年，中国健康保险保费预计将达到7000~ 10000亿元。

然而，虽然理想是丰满的，但现实的骨感也不容忽视。从目前批准的五家专业健康保险公司的经营状况来看，损失仍然是主题。作为一种非常专业的商业健康保险和普通的保险寿险业务在精算原理、风险控制、商业模式等方面存在明显差异。相关产品与健康风险管理产业链的整合，以及长期持续的资本投资，都测试了进入者的神经。可以说，如果你没有准备好进入游戏，最终的资本可能会被逆转。

独特的商业模式

近年来，健康保险对资本极具吸引力。据不完全统计，自2015年以来，约有20家企业宣布成立健康保险公司。健康保险的建立离不开产业联动和业务转型。

据一位业内人士分析，资本健康保险更注重大健康行业，而不仅仅是抱着玩票的心态，尤其是一些互联网科技公司。在这一点上，他们希望原主营业务与保险公司形成互补、协同效应，实现利润多元化、持续稳定，BAT先天优势。另一方面，随着人口老龄化的到来，大健康领域将迎来巨大的发展，其中一个原因发展红利的原因之一。

但健康保险的商业模式决定了资本进入这一领域并不容易。

健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、残疾收入损失保险和护理保险以健康原因造成的损失支付保险金。因此，与传统相比，寿险和财险，它的保险技术和精算技术不同。

健康保险的目标是人类健康。保险事故是由疾病、分娩和事故造成的健康损失、医疗费用或收入损失；普通人寿保险保险标的是被保险人的生命，保险事故是被保险人在保险期内死亡或者期满生存；意外伤害保险保险事故是被保险人在保险期间遭受意外伤害造成的死亡或残疾。健康保险的保险事故包括所有其他人寿保险和意外伤害保险不承保的人身危险事故。在实际业务中，大多数保险公司在提供产品时并没有区分这三者。

基于上述情况，我国商业健康保险的商业模式基本上有三种：一是参照人寿保险的商业模式，根据人寿保险的发展理念设计产品和运营；二是参与政府管理业务模式，参与新农村合作医疗业务和城市居民基本医疗保险在社会基本医疗保障中，如业务、大型医疗救助业务；三是发展健康产业链的商业模式，引入第三方医疗机构，增加健康保险风险管理。

但无论哪种模式，道德风险和欺诈风险都是不可避免的。开发适当的健康保险产品相对容易，投保人、医疗机构和保险人之间的利益冲突难以协调，难以管理，容易导致医疗费用失控，保险公司经营风险过大。例如，医生是否根据患者的实际需要提供诊断和治疗，患者是否合理的医疗消费，是否生病保险，是否存在欺诈性保险金。

在这方面，由于专业技术障碍，保险公司无法逐一验证其合理性，或努力扩大调查范围，增加验证人员，但导致运营成本上升，风险管理水平滞后。由于缺乏专业医疗技术人员、精算技术落后、验证和赔偿能力薄弱、专业信息管理水平低，保险公司难以控制业务风险。

广发证券分析，健康保险关系、投保人、保险人、医疗机构不是同一利益主体，信息不对称，三种复杂的利益关系使商业健康保险市场存在大量的道德风险和逆向选择，现有的支付医疗保险模式是保险公司难以控制道德风险的根本原因。

数据显示，美国商业健康保险欺诈造成的损失占总健康保险保费的10%。在中国，业内普遍认为这一比例远远大于10%。这些都是经营健康保险需要面对的问题。

此外，健康保险不同于其他业务风险险种其中一个因素。健康保险经营伤害风险，与人寿保险和意外伤害保险相比，更容易产生反向选择和道德风险。一方面，健康保险各环节的技术问题往往不是唯一的结论。另一方面，健康保险的组成部分较多，包括被保险人门诊、住院治疗、医生处方出具相关证明和被保险人索赔，其中任何环节都可能存在道德风险。

因此，为了降低反向选择和道德风险，健康保险的承保要严格得多，对索赔的要求也要高得多。同时，精算人员不仅要根据统计数据进行风险评估，还要获得医学知识的支持。

据统计，在经营健康保险的保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，约40%的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%。此外，代理费和管理费基本处于亏损状态。

从五家专业公司经营健康保险的现状来看，持续亏损几乎是正常的。虽然以健康保险为主营业务的人保健康成立11年，但从未盈利，2015年仍亏损1.35亿元；平安健康是开业前三年没有开展业务，后一年亏损；太安联成立于2014年底，去年亏损0.7亿元。只有和谐健康和昆仑健康才能盈利，和谐健康才能实现万能险业务为主，昆仑健康依靠2015年的投资收益扭亏为盈，其余年份均为亏损，最多亏损2.8亿元。

中央财经大学教授郝演苏认为，要实现健康保险产品的细分，需要专业。过去，保险公司的产品开发与传统人寿保险相结合，包括精算数据，开发人员无法满足要求。在不必要的技术支持下，健康保险产品一直徘徊在初级阶段，无法深入到风险控制的核心。在数据收集和费率确定方面，专业管理应借鉴国外健康保险的经验，真正细分产品和风险。

短期资本进入 风险巨大

由于上述原因，员工对外资进入保险企业非常谨慎。

只有将相关产品与健康风险管理产业链充分整合，形成从治疗到预防的人身健康管理闭环，才能改变无利可图的尴尬局面。一些分析人士认为，健康保险要健康发展，最根本的问题是具有核心竞争力——内部管理水平和精算技术的不断提高，外部表现院医疗费用上有更多的发言权。

目前，商业健康保险的实际作用离人们的预期还有很长的路要走。泰康在线健康业务部负责人龚乔表示，偏差的原因包括：政府态度直接影响商业健康保险的发展；公共医疗保障体系对商业健康保险影响巨大；医疗服务体系框架对商业健康保险影响较大；商业健康保险的销售渠道和销售模式。因此，我国健康保险的发展不能简单地复制国外的经验，还需要不断探索。

除此之外，业内人士也担心保险企业能否真正扎根健康保险，脚踏实地地做生意。华夏保险总裁特别助理、营销部总经理王林峰表示，资本通常喜欢快速赚钱，追求快速投入产出和高回报，但健康保险不属于这一领域，其利润周期长，通常十年以上，期间是对股东资本实力、持续投资能力和偿付能力的考验，所以进入这一领域，也必须愿意深入参与健康保险。

目前，已批准经营健康保险业务的五家专业保险公司基本上还没有盈利。健康保险的保险成本不高，每个保单的利润空间很小，这意味着需要大量的业务来稀释保险公司的运营成本。一家保险公司的内部人员表示，可以有大量的订单或业务规模是长期经营和稳定客户资源的保险公司，这也是为什么健康保险不能在短期内产生效益的原因。

业内人士的担忧并非空穴来风，近两年来，资本真的很浮躁，从最初的电商到O2O、说到互联网金融，资本的步伐是来去匆匆。集群掘金后，只剩下鸡毛，为行业发展做出了贡献。

健康保险服务链长，涉及社会保障、医疗保健、医疗保健等领域。跨行业特点使风险控制更加复杂，管理更加困难，特别是随着新医疗改革的加快，大病保险全面推进需要更高的专业技术水平和服务能力。中国人民保险健康相关人士表示，从国际经验来看，专业健康保险公司不仅在一个国家的医疗保险体系建设中发挥着重要作用，而且发展迅速，显示出强大的竞争优势。

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