健康保险管理方法

导读：
健康保险管理方法的内容是什么？健康保险管理办法是根据有关法律法规制定的，促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提高人民的健康保障水平。健康保险管理办法是根据有关法律法规制定的，促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提高人民的健康保障水平。

第一章 总 则

第一条
为促进健康保险的发展，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提高人民群众的健康保障水平。

第二条
本办法所称健康保险，是指保险公司因健康原因或医疗行为向被保险人支付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、残疾收入损失保险、护理保险和医疗事故保险。

本办法所称医疗保险，是指按照保险合同为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

本办法所称疾病保险，是指在发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。

本办法所称残疾收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或意外伤害导致工作能力丧失为支付保险金的条件，为被保险人在一定期限内减少或中断收入提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指被保险人因日常生活能力障碍而需要保护的保险。

本办法所称医疗事故保险，是指按照保险合同，为被保险人提供保障的医疗损害。

第三条
健康保险是国家多层次医疗安全体系的重要组成部分，坚持健康保险的安全属性，鼓励保险公司遵循谨慎、稳定的原则，不断丰富健康保险产品，改善健康保险服务，扩大健康保险覆盖范围，通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和运营成本，提高安全水平。

第四条 健康保险按保险期分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险是指保险期限超过一年或保险期限不超过一年但包含续保条款的健康保险。

长期护理保险期限不得少于5年。

短期健康保险是指保险期限为一年或一年以下且无保证续保条款的健康保险。

担保续保条款是指投保人在前一保险期满前申请续保的合同约定，保险公司必须按照原条款和约定的费率继续承保。

第五条 根据保险金的支付性质，医疗保险分为费用补偿型医疗保险和定额支付型医疗保险。

费用补偿医疗保险是指根据被保险人的实际医疗和康复费用确定保险金额的医疗保险。

定额支付医疗保险是指按约定金额支付保险金的医疗保险。

补偿医疗保险的支付金额不得超过被保险人实际发生的医疗和康复费用。

第六条 根据法律、行政法规和国务院的授权，中国银行保险监督管理委员会（以下简称中国银行保险监督管理委员会）对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。

第七条 除国家政策另有规定外，保险公司开展的与健康保险相关的政策性保险业务参照本办法执行。

本办法不适用于保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务。

第二章 经营管理

第八条 经银监会批准，依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司可以经营健康保险业务。

经银监会批准，前款规定以外的保险公司可以经营短期健康保险业务。

第九条 保险公司除健康保险公司外，还应当设立专门的健康保险部门经营健康保险业务。健康保险部门应当继续具备下列条件：

(一)建立健康保险业务单独核算制度；

(二)建立健康保险精算制度和风险管理制度；

(三)建立健康保险核保制度和理赔制度；

(四)建立健康保险数据管理和信息披露制度；

(五)建立功能齐全、相对独立的健康保险信息管理系统；

(六)具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员；

(七)银监会规定的其他条件。

第十条 保险公司应当对从事健康保险承保、理赔、销售的员工进行健康保险专业培训。

第十一条 保险公司应加强对被保险人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。

第三章 产品管理

第十二条 保险公司制定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照银监会的有关规定提交审批或者备案。

享受税收优惠政策的健康保险产品在产品设计、赔偿率等方面应遵循相关政策和监管要求。

第十三条 如果保险公司制定的健康保险产品包括两种以上的健康保障责任，总精算师应根据一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。

第十四条
医疗事故保险和长期疾病保险产品可以包括死亡保险责任。长期疾病保险的死亡金额不得高于疾病的最高金额。除疾病引起的死亡保险责任外，其他健康保险产品不得包括死亡保险责任。

医疗保险、疾病保险和医疗事故保险产品不得包括生存保险责任。

第十五条 长期健康保险产品应当设定合同犹豫期，并在保险条款中列出投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于15天。

第十六条 保险公司应严格按照批准或备案的产品费率销售短期个人健康保险产品。

第十七条 除家族遗传病史外，保险公司不得根据被保险人的其他遗传信息和基因检测数据进行定价。

第十八条 短期群体健康保险产品可调整产品参数。

产品参数是指保险金额、起付金额、支付比例、除外责任、责任等待期等。根据保险产品条款中投保人的具体情况进行合理调整。

第十九条
保险公司提交产品参数可调短期群体健康保险产品审批或备案时，提交的申请材料应包括产品参数调整方法，总精算师应按照审慎原则签字确认。

保险公司销售产品参数可调的短期集团健康保险产品，应根据产品参数调整方法、自身风险管理水平和保险集团风险计算相应的保险费率，产品参数调整不得改变费率计算方法和费率计算所需的基本数据。

保险公司销售产品参数可调的短期群体健康保险产品，如果需要改变费率计算方法或费率计算所需的基本数据，应重新提交审批或备案。

第二十条 保险公司可以在保险产品中约定调整长期医疗保险产品的费率，并明确说明费率调整的触发条件。

长期医疗保险产品费率调整应遵循公平合理的原则，触发条件应客观、普遍适用，并符合相关监管规定。

第二十一条 含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确保证续保条款的生效时间。

包含保证续保条款的健康保险产品，不得约定保险公司在续保时有权减少保险责任，增加免责范围。

保险公司将包含保证续保条款的健康保险产品提交审批或备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算方法。

第二十二条
保险公司制定医疗保险产品条款时，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得设置不合理或者违反一般医疗标准要求的条件。

第二十三条 考虑到医疗技术条件的发展趋势，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应符合一般的医疗诊断标准。

健康保险合同生效后，被保险人按照通行的医疗诊断标准诊疾病的，保险公司不得以诊断标准与保险合同不一致为由拒绝支付保险费。

第二十四条
保险公司设计费用补偿医疗保险产品，必须区分被保险人是否有公共医疗、基本医疗保险、其他费用补偿医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或赔偿金额上进行区别对待。

第二十五条 被保险人同时有多份有效的费用补偿医疗保险单的，可以独立决定理赔申请顺序。

第二十六条 保险公司可以与被保险人约定，以被保险人在指定医疗机构件。

保险公司指定的医疗机构应当遵循方便被保险人、合理管理医疗费用的原则，引导被保险人合理利用医疗资源，节约医疗费用，解释和解释被保险人和被保险人。

第二十七条 疾病保险、医疗保险、护理保险产品等待期不得超过180天。

第二十八条 医疗保险产品可以在定价、赔偿条件、保障范围等方面适当倾斜贫困人口，并以书面形式明确。

第二十九条 护理保险产品在保险期满前支付的生存保险金，以被保险人因保险合同约定的日常生活能力障碍引起的护理需求为支付条件。

第三十条 鼓励保险公司开发医疗保险产品，保障新药、新医疗器械、新诊疗方法在医疗服务中的应用支出。

第三十一条
鼓励保险公司使用大数据等新技术来提高风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健康保险索赔申请，保险公司可以利用互联网等信息技术手段审查被保险人的数字索赔材料，简化索赔流程，提高服务效率。

第三十二条
保险公司应根据健康保险产品的实际赔偿经验，对产品定价进行追溯和分析，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照中国银行业监督管理委员会的有关规定进行审批或备案。

第三十三条 鼓励保险公司提供创新的健康保险产品，满足人们多层次、多样化的健康保障需求。

第三十四条 保险公司开发的创新健康保险产品应当符合《保险法》和保险基本原则，并按照有关规定报中国银监会批准备案。

第四章 销售管理

第三十五条 销售健康保险产品的保险公司，应当严格执行经批准或者备案的保险条款和保险费率。

第三十六条 除法定理由和条款另有约定外，保险公司不得拒绝提供经批准或备案的健康保险产品。

保险公司销售健康保险产品，不得强制销售其他产品。

第三十七条 保险公司不得委托医疗机构或医务人员销售健康保险产品。

第三十八条
保险公司销售健康保险产品，不得非法收集史外，不得非法收集、获取被保险人的遗传信息和基因检测资料；投保人、被保险人或受益人不得提供上述信息。

保险公司不得以被保险人家族遗传病史以外的遗传信息和基因检测数据作为承保条件。

第三十九条 保险公司销售健康保险产品时，应以书面或口头形式向投保人说明保险合同的内容，并明确告知下列事项，并由投保人确认：

(一)保险责任；

(二)减轻或免除保险责任；

(三)保险责任等待期；

(四)保险合同犹豫期及投保人相关权利义务；

(五)是否提供保证续保和续保的有效时间；

(六)理赔程序和理赔文件要求；

(七)组合式健康保险产品各产品的保险期限；

(八)银监会规定的其他通知事项。

第四十条 保险公司销售健康保险产品，保险保障范围不得夸大，责任免除不得隐瞒，投保人和被保险人不得误导。

投保人和被保险人询问保险条款中的保险、医疗、疾病等专业术语的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。

第四十一条
保险公司销售费用补偿医疗保险时，投保人应当如实告知被保险人是否有公共医疗、基本医疗保险或者其他费用补偿医疗保险。

保险公司应当向投保人说明未如实告知的法律后果，并做好相关记录。

保险公司不得诱导投保人为同一被保险人购买具有相同或类似保障功能的费用补偿医疗保险产品。

第四十二条 保险公司销售医疗保险时，应当将约定的医疗机构名单或者资格要求告知投保人，并提供查询服务。

保险公司调整约定医疗机构的，应当及时通知投保人或者被保险人。

第四十三条 保险公司以附加保险的形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加保险的保险期限不得小于主保险的保险期限。

第四十四条 保险公司销售长期个人健康保险产品的，应当在犹豫期内回访投保人。

保险公司在回访中发现被保险人被误导的，应当做好解释，并明确告知被保险人有权依法终止保险合同。

第四十五条 保险公司承保的团体健康保险，应当以书面或者口头形式通知被保险人的参保情况和有关权益。

第四十六条
被保险人终止团体健康保险合同的，保险公司应当要求被保险人提供通知被保险人退保的有效证明，并按照中国银行业监督管理委员会有关团体保险退保的规定，通过银行转账或者原投保资金汇入的方式将退保资金退还给被保险人的支付账户或者其他账户。

第五章 准备金评估

第四十七条 经营健康保险业务的保险公司应当按照本办法的有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告。

第四十八条 保险公司保险事故并提出索赔、保险公司尚未结案的赔偿案件，保险公司应当提取已报案的未决赔偿准备金。

保险公司应采取案件估计法、案件平均赔偿法等合理方法，认真提取已报告的未决赔偿准备金。

如果保险公司采用案例估计法以外的精算方法计提已报告的未决赔偿准备金，应详细报告该方法的基本数据、参数设置和估计方法，并说明基本数据来源、数据质量和准备金计算结果的可靠性。

保险公司总精算师不能确认估计方法的可靠性或相关业务经验不足3年的，应当按照提出的索赔金额提取已报告的未决赔偿准备金。

第四十九条 保险公司应当提取已发生保险事故但尚未提出的赔偿或者支付准备金。

保险公司应根据保险类型的风险性质和经验数据，至少采用链梯法、案均赔偿法、准备金进展法B-F法律和赔偿率法中的两种方法评估了未报告的未决赔偿准备金，并选择评估结果的最大值来确定最佳估计值。

保险公司应详细报告未报告未决赔偿准备金的基本数据、计算方法和参数设置，并说明基本数据来源、数据质量和准备金计算结果的可靠性。

保险公司总精算师判断数据基础不能保证计算结果的可靠性，或者相关业务经验数据不足3年的，应当按照不少于会计年度实际赔偿支出的10%提取未报案未决赔偿准备金。

第五十条 保险公司应当为短期健康保险业务提取未到期责任准备金。

可采用以下方法之一：

(一)毛保费法二十四分之一(以月为基础计提)；

(二)三百六十五分之一毛保费法(以天计提)；

（3）其他更谨慎、更合理的方法可以根据风险分布采用，提取的未到期责任准备金不得低于方法（1）和（2）收入结果的较小者。

第五十一条 短期健康保险未到期责任准备金的提取金额不得低于以下两者：

(一)扣除相关投资收入后预期未来发生的赔偿和费用余额；

(二)在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。

未到期责任准备金不足的，应当提取保费不足的准备金，以弥补未到期责任准备金与前款之间的差额。

第五十二条 本办法所称责任准备金为业务相关报告责任准备金，财务报告责任准备金和偿付能力报告责任准备金按照财政部和中国银行业和保险监督管理委员会的有关规定计提。

第五十三条 长期健康保险未到期责任准备金的计提办法，应当按照银监会的有关规定执行。

第五十四条 保险公司应当按照再保前后向银监会报告准备金提取结果。

第六章 健康管理服务与合作

第五十五条
保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、健康保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

第五十六条 保险公司开展健康管理服务的，可以在保险合同条款中列出健康管理服务的相关内容，也可以单独签订健康管理服务合同。

第五十七条 提供健康管理服务的健康保险产品，其分摊成本不得超过净保险费的20%。

超过上述限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明确卫生管理服务价格。

第五十八条 经营医疗保险的保险公司，应当加强与医疗机构、卫生管理机构、康复服务机构的合作，为被保险人提供优质便捷的医疗服务。

保险公司经营医疗保险，应当按照有关政策文件监督被保险人医疗行为的真实性和合法性，加强医疗费用的合理性和必要性管理。

第五十九条 保险公司应积极发挥医疗费用和风险控制机制的作用，减少不合理的医疗费用。

第六十条 保险公司应积极发挥第三方作用，帮助缓解医患信息不对称，促进医患矛盾纠纷解决。

第六十一条 不得损害被保险人的合法权益。

第六十二条
保险公司应当按照法律、行政法规的规定，充分保障客户隐私和数据安全，根据服务范围和服务对象与医疗机构和基本医疗保险部门进行必要的信息互联和数据共享。

第七章 再保险管理

第六十三条 保险公司应当遵守《保险法》和中国银行业监督管理委员会关于再保险业务管理的规定。

第六十四条 除再保险公司分支机构外，保险公司分支机构不得办理再保险业务。

第八章 法律责任

第六十五条
保险公司及其分支机构违反本办法的，由中国银行业监督管理委员会及其派出机构依照法律、行政法规处罚；法律、行政法规不规定的，由中国银行业监督管理委员会及其派出机构责令改正，给予警告，对违法所得处以违法所得一倍以上三倍以下的罚款，但最高不得超过三万元，对无违法所得处以一万元以下的罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

第六十六条
保险公司员工、保险公司分支机构员工违反本办法的，由中国银行业监督管理委员会及其派出机构依照法律、行政法规处罚；法律、行政法规不规定的，由中国银行业监督管理委员会及其派出机构责令改正，给予警告，处违法所得一倍以上三倍以下罚款，但最高不得超过三万元，无违法所得的，处一万元以下罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

第九章 附 则

第六十七条 本办法适用于相互保险组织经营健康保险。

第六十八条 本办法适用于保险中介及其员工销售健康保险产品。

第六十九条 通过银行、邮政等渠道销售健康保险产品的，应当遵守有关监管部门的规定。

第七十条 原中国保险监督管理委员会颁布的规定与本办法不符的，以本办法为准。

第七十一条 银监会负责解释本办法。

第七十二条 本办法自2019年12月1日起生效。原中国保险监督管理委员会于2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》（中国保监会令2006）
年8号)同时废止。

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