保险公司凭啥能理直气壮地拒赔?!

最近一个同事的家人查出有遗传性心脏病,其父母想起为她购买过一份重疾险,于是去申请理赔,没想到保险公司拒赔了!

而且保险公司还拿出保险合同来,指着上面白纸黑字的条款,说自己是合法拒赔。

“你看吧,我就说保险是骗人的!”两老恨得咬牙。

谱蓝君听了,实在是哭笑不得,又有些无奈。

其实,保险公司这次拒赔,还真是有理有据!

到底保险公司凭什么拒赔?又要如何避免这种情况的发生?

谱蓝君今天给大家科普一下~ 主要内容如下:

  • 认识免责条款
  • 为什么要设定免责条款?
  • 一般有哪些合理的免责条款?
  • 怎样判断免责条款是否无效?

首先,我们要知道什么是免责条款。

在一份保险合同里:

有写明保险公司何种情况下一定要赔钱的条款,叫保障责任;

同时也有写明保险公司何时不用赔钱的条款,叫免责条款,或者责任免除。

免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。

翻译成人话:只要符合免责条款里的条件,保险公司就可以合理拒赔。

没错,即使是符合保障责任赔付的条件,却同时也是在免责条款规定内的话,保险公司有权不赔偿。
免责条款大于保障责任。

保险公司凭啥能理直气壮地拒赔?!

为什么要设定这样一些免责条款呢?这不是欺负消费者吗?

非也~

设定免责条款,一般是出于以下两个原因:

1、限制道德风险。

这一点也是最主要的一点:

为了防止被保险人故意自伤或被不法者伤害,认为这是获取最大限度利益的机会而故意造成保险事故,如受益人故意造成被保人死亡等。

之前,泰国的“杀妻骗保”一案开庭,就闹得沸沸扬扬;

还有为自己投保后自杀,想着留一笔钱给家人的;

……

数不胜数。

免责条款,就是为了防止这类事件发生。

2、维持费率

如果不设定免责条款,所有有轻生/加害他人意向的人,都先投一份保险;又或者没病的人都不来投保,检查出有病了才来投保,那保险公司不就赔穿了?

羊毛出在羊身上。如果保险公司要赔的钱多了,必定也会提高产品的价格,来保障自身的利润。

因此免责条款在限制保险公司承担的责任的同时,也相应得降低了投保人的权利,这样下来,投保人就能以比较低的价格买到保险了。

所以,免责条款的设定,对保险公司和消费者来说,都是一件好事。

那么,一般具体有哪些情况会被免责呢?

谱蓝君整理了一下各险种的免责条款特征,大致可以分为以下几类:

1、《保险法》规定的三条免责条款:

首先,保监会为了防范道德风险,防止助长道德风险的发生,引起社会危害,对免除责任做出了三条规定,即所有产品都要包含这三条免责条款:

保险公司凭啥能理直气壮地拒赔?!

目前有少数寿险产品是只包含以上三条免责条款的,已经是对消费者最友好的情况了;

更多的产品,除了这三条以外,还有以下免责条款。

2、违反其他法律法规的行为

违反了其他法律法规而发生理赔的话,也是没得理赔的,比如吸毒、无证驾驶或酒驾等。

保险公司凭啥能理直气壮地拒赔?!

3、不可抗力因素导致

自然风险的排除,例如战争、暴动、核辐射、环境污染等。 

保险公司凭啥能理直气壮地拒赔?!

4、因疾病责任除外的

先天性的疾病、后天比较严重的疾病被责任除外承保。

比如医疗险普遍会存在既往症除外的条款,意外险普遍存在猝死责任除外的情况。

保险公司凭啥能理直气壮地拒赔?!
(图为某产品甲状腺结节三级智能核保结果)

 5、免赔额、免赔率、按比例赔付等

也就是保险公司可以不赔的部分。

就像医保也要达到了起赔线,医保才给报销一样,保险的理赔金额需要扣掉免赔额,或者按一定的比例进行理赔,不区分各类风险。

比如现在大多数的百万医疗险,都有1万元免赔额;而且如果申请理赔时未用社保先行报销,则医疗险只能按60%的比例进行报销。 

保险公司凭啥能理直气壮地拒赔?!

6、特定事故

特定事故是保险公司自定的,比较个性化。

与第5点不同的是,第5点是直接免责,不区分风险,而第6点是对特殊风险造成的事故免责。 

保险公司凭啥能理直气壮地拒赔?!

免除责任越少,说明保障范围更广。

一般情况下,免责条款数量:寿险<重疾险<意外险≈医疗险。

寿险的免责条款一般包括法律规定和不可抗力因素;

重疾险还有疾病责任除外;

医疗险除了部分疾病除外,还包括报销的免赔额、免赔率等;

意外险则无健康要求,而是含有特定事故的免责。

保险公司凭啥能理直气壮地拒赔?!
(某重疾险免责条款)
保险公司凭啥能理直气壮地拒赔?!
(某医疗险免责条款)
保险公司凭啥能理直气壮地拒赔?!
 (某意外险免责条款) 

当然,免责条款不是保险公司的霸王条款,一般需要遵循公平、诚实信用原则,并且要明确提示或说明,才会有效。

所以保险公司一般会在产品条款中,用鲜红色的字体标明:“免除责任”或“我们不保什么”。

大家在投保前,可以点击查看产品条款,并轻易在上面找到有什么免除责任。作为投保人,我们要清楚认识到免责条款的内容和作用。

保险公司凭啥能理直气壮地拒赔?!

当然,很多朋友对保险不了解,不知道产品条款中有这样的规定,或者对免责条款的理解可能会存在一定的偏差,而代理人也没有提醒消费者或者作出详细说明,因此才产生了理赔纠纷,甚至引发道德风险。

所以一方面,自己要对保险有一定的学习和认识,不要在旁人的怂恿下随意投保;

另一方面,挑选专业、靠谱的第三方保险服务平台,协助自己投保,才能避免一系列的理赔纠纷,让保险更切实地保护自己和家庭!

咱们谱蓝,就是这样一个专业、中立、靠谱的第三方服务平台~不仅帮助成千上万个家庭顺利落实保障,而且用专业周到的理赔服务,协助数千个案件成功理赔!

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