一、好医保为啥总被骂“耍赖”？
说起来挺气人的。老王去年买了份好医保·长期医疗险（2025版），今年查出来肺结节。申请理赔时，保险公司以“投保前有咳嗽症状，属于既往症”为由拒赔。可老王投保前就是普通感冒，咳嗽早好了，这算哪门子既往症？
法院后来判了，保险公司得赔！为啥？因为**“既往症”不是保险公司随口说了算**。按《健康保险管理办法》，必须同时满足三个条件：投保前已确诊、未治愈、持续影响健康。老王这情况，明显不符合。
二、法院认定：这5种“既往症”必须赔
打官司不是靠嗓门大，得看证据。法院明确了5种容易被保险公司“误伤”的情况：
- 已经治愈的急性病
比如肺炎、阑尾炎手术，治好多年了，保险公司不能拿这个当拒赔借口。像2023年王子案，保险公司说“先天性胆总管囊”是既往症，法院一查，根本没法证明是先天性的，最后判赔。 - 不影响当前健康的慢性病
高血压、糖尿病控制得好，没并发症，保险公司也得认账。徐某的胃癌治愈后投保，后来得肠癌，法院调解下照样赔了10万。 - 投保时不知道的病症
体检没查出来，自己也没感觉，过后才发现，这不算既往症。 - 和当前疾病无关的旧病
比如2022年那个脑梗塞患者，后来得肺癌，法院说“俩病八竿子打不着”，保险公司必须赔。 - 保险公司没明确问到的健康问题
健康告知里没提的症状，投保人没必要主动交代。
三、好医保到底值不值得买？2025年最新分析
先说结论：值得，但得会选！
好医保·长期医疗险（2025版）依然是性价比之王：
- 续保条件牛：6年内保证续保，即使理赔过或健康变差也不影响
- 保障升级：重疾0免赔额，质子重离子报销比例提到70%
- 价格良心：30岁的人一年才300多块，一顿火锅钱
但要注意这3个坑：
- 健康告知必须如实
- 问到的病不能隐瞒，没问到的不用主动说
- 比如结节，2025版明确问“是否目前或曾经有乳腺结节、甲状腺结节”，有就得告知，没有不用瞎操心
- 等待期别瞎折腾
- 30天内除非急诊，否则别去体检，查出问题可能不赔
- 重点看免责条款
- 先天性疾病、整形手术等一般不赔，但保险公司必须用加粗/红字标清楚，否则条款无效
四、被拒赔了怎么办？3步反杀攻略
- 先取证
- 保存好投保页面截图、健康告知内容
- 录音/录屏和客服沟通，重点问“拒赔具体依据哪条”
- 找监管部门
- 打12378银保监投诉热线，一投一个准
- 法院见
- 2023年数据显示，医疗保险纠纷案中，75%都是保险公司败诉
五、总结
干了这么多年保险编辑，我算是看明白了：保险公司不是慈善机构，但法院更不是摆设。咱们老百姓买保险，记住三件事：
- 健康告知别偷懒，问啥答啥，不问不答
- 保存所有记录，从投保到理赔，截图、录音一个都别删
- 别怕打官司，保险合同是格式条款，打起官司法院通常偏向消费者
最后提醒大家，好医保2025版已经在支付宝上线。如果想找人帮忙看条款，可以联系我们。
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