住院满15天必须出院,否则医保不给报销?

最近有朋友问了谱蓝君一个问题:住院不能超过15天,否则医保不给报销,这事是真是假?

住院满15天必须出院,否则医保不给报销?插图1

网上有同样疑问的朋友不在少数:

住院满15天必须出院,否则医保不给报销?插图3
(百度知道提问截图)

这里谱蓝君先明确的告诉大家,医保局没有这样的规定,医保是不会限制患者住院天数的!

那为什么有些医院会编造这样的谎言?如果遇到这种情况要怎么办?今天我们就来说一说这个问题。

  • 为什么患者会“被出院”?
  • “被出院”怎么办?
  • 谱蓝君总结

之所以医院会对患者提出“提前出院”这样不合理的要求,主要有以下两个原因:

1、控医保费用

为保证医保基金的可持续性,医保部门对医院有医保控费要求,即医保限额。

采用的是“结余留用、合理超支分担”的激励机制,如果医院用完了这个医保费用额度,那超支部分就需要医院自行承担。

住院满15天必须出院,否则医保不给报销?插图5
(图源:《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》
(国办发〔2017〕55号))

就拿医保支付方式中运用最广泛、最典型的“按单病种付费”来说,简单理解就是国家根据标准化临床路径,统计出治疗每种病大概要花多少钱。

如果医院治疗该种病的花费超过规定范围,那么超出的部分医保就不给报销,医院需自行承担。

举个例子,

老王因癌症入院治疗,同时伴有多种基础病,出院时治疗总花费15万,根据医保报销标准计算,医保可报销10万,老王自费5万。

根据“按单病种付费”的支付方式,医保对该癌症的付费标准为8万,所以医保部门并不会给医院10万,而是8万。

也就是说,医院需要自己承担超支的2万

随着药品零加成政策的实行,医院本就收入下降,自然也就更不愿意承担这部分亏损了。

所以为了控费,医院会控制药品、耗材等开支,比如不会采购价格贵、占用医保费用额度的抗癌药,让患者自行去院外药房买

又或者是,当患者的住院费用超过规定的病种付费标准时,让患者提前出院或转院,防止医院亏损。

2、控住院天数

除医保控费外,卫生部门也会对医院进行平均住院日考核,即统计一定时期内每一位出院者的平均住院时长。

这是对整个医院平均情况做出的考量,而不针对单个患者,这项指标可以很好地反映医院对住院患者的医疗效益和服务效率。

但个别医院采取“一刀切”的方式,直接对患者的住院天数进行控制,以床位紧张、医保费用达到上限、超过医保住院天数等理由“劝退”患者。

让患者出院,或者是出院后隔一段时间再回来办理二次住院手续。

为了控医保费用和控住院天数,有些医院是直接让患者出院或转院,而有些医院则是让患者先出院再二次住院,后者这种情况属于分解住院

分解住院指的是未按照临床出院标准规定,人为将一次连续住院治疗过程,分解为二次甚至多次住院治疗的行为。

2021年国务院发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》,明令禁止了这种行为:

住院满15天必须出院,否则医保不给报销?插图7

所以如果遇到这种情况,不用慌,对方是违规操作,咱们才是占理的一方。

如果患者病情确实未达到出院标准,却被医院要求分解住院,我们可以先跟医院沟通协商;

但如果医院态度强硬,强制出院,那就要记得保留好相关证据,向当地医保局或卫生局进行投诉举报。一经查实,医院需承担法律责任。

对此,《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条做了明确的规定:

住院满15天必须出院,否则医保不给报销?插图9

1、责令改正,约谈有关负责人;

2、造成医保基金损失的,退回后并罚款1倍以上、2倍以下损失金额;

3、拒不改正或造成严重后果的,暂停医药机构相关部门6个月以上、1年以下涉及医保基金使用的医药服务。

同时,医保部门在定点服务协议中也明确要求:

医疗机构不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院,若查实确属分解住院的,将在审核中拒付第二次住院费用。

医保控费要求和平均住院日考核,本是为了保护患者权益,防止过度医疗而采取的举措。

但现实中却有不少医院通过“一刀切”的做法来为难患者,给患者造成了负担,这既不合理也不合规。

有病上医院,治病靠医保,是咱们老百姓的权益。如遇到分解住院的情况,大家可以及时向医保和卫生部门反映,维护自身权益。

最后谱蓝君再提醒大家一点,在医保控费这一关上,其实我们是比较被动的。

正如前面所说,医院为了控费会减少高价药的采购,特别是一些必备的、疗效好的抗癌药,即便进了医保也很难在医院买到,那么我们就得在院外买。

而这些院外药,医保是不报销的,长期外购负担可不小。

所以大家最好在医保的基础上,再配置一份可以报销院外药的百万医疗险,每年只要小几百元,就能弥补医保的不足,获得更加全面的医疗保障!

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原创文章,作者:谱蓝保,如若转载,请注明出处:https://www.pulanbx.com/bxzs/shebao/42031.html

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