医生说肺结节没事，保险公司为何非要除外？

同事5mm的肺结节被医生判定为”良性可能大”，却在投保时被三家保险公司集体除外。这不是保险公司太苛刻，而是临床医学和核保医学根本就是两个平行世界——医生关注当下风险，核保员防范未来20年的理赔可能…

一、两个学科的底层逻辑差异

1、时间维度不同

• 临床医学：看当下是否需治疗（1-2年）
• 核保医学：评估20年保障期风险

2、判断标准对比

• 临床医学看三点：有无症状、是否影响生活、需不需要治疗
• 核保医学看三率：检出率、增长率、恶变率

3、典型案例

杭州李女士6mm结节：医生建议”年度复查”，但保司要求”每3个月CT”（核保员看到的是：日本癌症研究中心数据显示，这类结节5年内恶变率约3.7%）

二、保险除外的三大真相

1. 大数据算出来的风险
   • 肺结节人群肺癌发病率是常人3.2倍
   • 即使5年稳定，仍有0.7%恶变率
2. 理赔纠纷预防机制
   • 保险公司每年37%的理赔争议来自”既往症”
   • 除外是为了避免后续扯皮
3. 再保公司的硬性要求
   • 慕尼黑再保对肺结节有统一核保指引
   • 国内保司其实没有太多自主权

三、破解除外的三个妙招

1. 时间魔法
   • 稳定2年以上的结节更容易标体
   • 案例：上海张先生通过5次复查记录撤销除外
2. 材料组合拳
   • 病理报告（如有）
   • 肿瘤标志物连续检测记录
3. 产品选择术
   • 优选有人工核保通道的产品
   • 避开”一刀切”除外的保司

四、总结

1. 黄金复查时机：首次发现结节后第13个月复查（避开1年观察期临界点）
2. 报告优化技巧：让放射科医生明确写上”考虑炎性结节可能”
3. 产品选择秘诀：优先选有”核保复议”功能的产品，比如达尔文11号
4. 同一家医院连续检查更有说服力
5. 戒烟证明能让核保结论提升一个等级…

说到底啊，医生和保险公司就像足球场上的前锋和守门员——一个想着进攻得分，一个严防死守。咱普通老百姓要做的，就是看懂这个游戏规则，在最佳时机把”保险”这个球射进门里。

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