注意,这些情况医保不报销!

大家都知道医保是有报销范围的,只要在医保目录范围内就可以报销。

但是有几种情况,即使治疗用药都在医保目录里,医保也是不报销的。

如果隐瞒实际情况用医保报销了,那就属于违法行为,后果很严重!

今天谱蓝君就来唠唠这几种特殊的情况~

主要内容如下:

  • 医保不报销的四类情况
  • 为什么不能用医保报销?
  • 谱蓝君总结

1、应当由第三人负担的

《社会保险法》明确规定,应当由第三人负担的情况下,医保基金不予支付。

也就是说,在有明确第三方责任人的情况下,医疗费用应该由责任人来承担。

举个例子:

前阵子,蓝女士被逆行的小车撞了,住院花了不少钱,本以为医保可以派上用场,但在出院结算时她却被告知,不能用医保报销。

原因就在于,蓝女士是因交通事故受伤治疗,而且对方负全责,这类有明确肇事者的情况,就应该由肇事者负责承担医疗费用,医保是不能报销的。

可能有人会担心,如果肇事者逃逸了怎么办?

实际情况中,如果第三方责任人无法支付或不确定第三方责任人的,可以申请医保先行支付,事后再向第三方负责人追偿。

这里也附上申请医保先行支付的材料,有需要的朋友可以参考:

1、医保先行支付申请表;

2、参保人身份证、社会保障卡原件及复印件;

3、病历文书、医疗费用票据等材料;

4、证明第三人无法支付或不予支付医疗费用的相关法律文书;

5、其他审核需要的材料。

如果是双方都有责任的事故,那我们自己承担责任的那部分医疗费用是可以用医保报销的,对方承担的那部分依然不能报销。

2、应当从工伤保险基金中支付的

除了上述这种情况,还有一种情况是针对职工来说的,那就是工伤。

因为工伤产生的医疗费用,同样不能由医保报销,而是由工伤保险来报销

那怎么认定是否为工伤?看《工伤保险条例》规定:

(一) 在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(二) 工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(三) 在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四) 患职业病的;

(五) 因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六) 在上下班途中,受到非本人主要责任交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(七) 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

举个例子:

蓝大爷在上下班途中发生交通事故,并且他不负主要责任,那这种情况就属于工伤,可以向单位提出工伤申请。

3、应当由公共卫生负担的

公共卫生服务是由疾病预防控制机构、社区卫生服务中心等基本医疗卫生机构向全体居民提供的服务,是公益性的公共卫生干预措施。

例如计划免疫疫苗、妇幼保健、慢性病或传染病预防控制等都属于公共卫生范围,这部分费用由上述机构承担,医保不予报销。

4、在境外就医的

医保的保障范围只限于国内大陆地区,港澳台以及国外发生的医疗费用都不在医保保障范围内。

假如你因旅游、学习、出差等原因出境,在境外就医发生的所有医疗费用,医保都不能报销。

以上就是四类最常见的医保不报销的情况了,大家在就医时要注意啦,医保真不是什么都可以报销的!

之所以存在以上医保不能报销的情况,主要还是为了保证医保基金的规范使用

医保基金来源于我们每月/每年缴的医保费用,如果不给医保划定使用范围,随意使用的话,那可不就是浪费大家的救命钱吗?

另外,就意外事故受伤的情况来说,在有第三方责任人的情况下,如果都让医保报销了,不让责任人承担责任,那大家的合法权益就难以得到保障,在一定程度上,这也规避了道德风险

所以大家外伤就医时,一定要如实告知受伤原因,如果存在欺瞒或谎报导致医保基金损失,需承担法律责任!

注意,这些情况医保不报销!

(来源:人民网)

基于医保的普惠性,其实绝大多数情况下的就医行为医保都是能报销的。

但是我们也不能仅靠医保就觉得万事无忧,毕竟医保存在定点医院、起付线、报销比例、自费和自付部分等限制。

如果想要弥补医保的保障漏洞,建议配置一份商业医疗险。

例如百万医疗险,保额高、保障广,医保不能报销的外购药、进口药等,百万医疗险都可以报销,而且一年保费只需几百到一千来块。

还有不少中高端医疗险,可以提供境外就医保障,在境外的就医治疗费用也可以报销,对于经常出境的朋友来说非常实用。

想做好医疗保障的朋友,可以点击下方图片,免费报名咨询,会有专业理财师为您耐心讲解,协助规范投保并提供周全的后续理赔服务。

原创文章,作者:谱蓝保,如若转载,请注明出处:https://www.pulanbx.com/bxzs/shebao/25221.html

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