医保使用指南:一文带你看清医保!

医保作为国民最基础的医疗兜底保障,咱大家都有。

但如果让你说说医保有多少种、有什么区别、怎么用等等问题,可能很多数人都说不明白。

所以今天谱蓝君就来给大家系统地介绍一下医保,让大家都能弄明白医保,物尽其用!

主要内容如下:

  • 医保的分类及报销待遇
  • 医保哪些能报?哪些不能报?
  • 买了医保就后顾无忧了吗?
  • 谱蓝君总结

一般我们在毕业参加工作后,公司都会帮我们买五险一金,医保就是五险中的医疗保险。

很多朋友就疑惑了:“公司给我买了医保,但爸妈在老家也给我买了医保,两者有什么不一样吗?”

别看它们都叫医保,这两者的差别可大了!

根据参保身份不同,我国的医保体系分成城镇职工医保城乡居民医保

在公司我们的身份是职员,所以公司买的医保是城镇职工医保;在老家以当地居民身份在街道办或医保局买的医保则是城乡居民医保。

这里需要注意,城乡居民医保根据参保人户口不同,又可以分为城镇居民医保新型农村合作医疗。不过目前由于政策调整,各地已将两者合并统称为“城乡居民医保”。

另外,因为居民医保对部分特殊群体有政策倾斜,又衍生出了所谓的少儿医保学生医保,所以说到底它们本质上都是居民医保。

医保使用指南:一文带你看清医保!

那它们到底有什么区别呢?各地政策不同,我们就以广州为例来说一说。

医保使用指南:一文带你看清医保!

1、缴费规则不同

  • 职工医保按月缴费,由单位和职工共同承担,单位占大头(5.5%),个人占小头(2%);如果以灵活就业身份参保,个人需要承担全部费用。

缴费基数一般为职工的工资,但同时各地有缴费基数上下限。如果工资低于/高于这个上下限,则以上下限为基数。

举个例子:广州目前的职工医保缴费基数下限为6757元,若职工工资只有5000元(低于下限),那么就以6757元作为缴费基数,个人每月需缴纳6757*2%=135.14元。

  • 居民医保按年缴费,缴费金额相对较少,几百块就可以保一年,并且对未成年人和学生群体有优惠

不过这个缴费金额并非固定的,各地每年都会对其进行调整,具体调整情况可以看这篇文章:《2022年城乡居民医保开始缴费啦!怎么又涨价了?

2、报销待遇不同

  • 报销范围

职工医保和居民医保都可以报销住院费用门诊费用

不过职工医保的用途更广,因为它比居民医保多了一个医保卡个人账户,里面的余额可以用来看病买药、给子女和父母缴纳居民医保或者买惠民保等商业保险

  • 报销比例

职工医保和居民医保的待遇差距比较大,职工医保待遇更好:

医保使用指南:一文带你看清医保!

门诊待遇方面,职工医保明显比居民医保好

职工医保可以报销“大点”、“小点”医院的医疗费用,最高报销300元/月,一年下来最多可以报销3600元;

而居民医保只能报销“大点”的医疗费用,一年最多只能报销600元。

住院待遇方面,虽说职工医保的报销门槛稍高数百至一千元,但是它的报销比例和报销额度都比居民医保高很多;

就拿报销限额来说,职工医保比居民医保整整多了36万!如果患上大病,那这36万可就是妥妥的救命钱!

另外,医保除了以上基本的报销责任外,还可以进行二次报销,即享受大病医保待遇。

在职工医保和居民医保报销后,仍需要承担较多治疗花费的,超出报销限额的部分可以享受大病医保,具体待遇标准看这里:《冷知识:医保可以二次报销!》

3、保障时间不同

职工医保累计缴满一定年限就可以享受终身医疗保障。各地对于这个年限的要求不同,比如广州和上海都是15年,北京是男性25年、女性20年。

居民医保是交一年保一年,想要一直有保障就得一直交,这点也是不如职工医保的。

最后大家切记,这两种医保是不能重复报销的,所以只选一种参保就好,不要重复参保!有条件的朋友优先选择职工医保,待遇更好。

用过医保的朋友应该都知道,医保并不能报销全部的医疗费用。

除了受起付线、封顶线和报销比例的限制外,还有非常重要的两点,即“两定点、三目录”。

1、两定点

两定点指的是定点医院定点药店,只有在定点医疗机构就医才可以用医保报销,所以我们在就医前就需要先选好定点。

2、三目录

三目录指的是药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录。

a.药品目录

医保目录里的药品都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,分为两类:

甲类药品:临床治疗必需、使用广泛、价格偏低,可100%报销;

乙类药品:可供临床治疗选择、价格较甲类高,按70%-90%比例报销。

甲类药品由国家统一制定,各地不得调整;乙类药品由国家制定,但各地可根据实际情况适当调整。

医保目录外的则称为丙类药,这类药大多是进口的抗癌药、靶向药、新型特效药等,属于医保不能报销的自费药。

Ps:在微信小程序“国务院客户端”可以查询医保药品目录。

医保使用指南:一文带你看清医保!

b.诊疗项目目录

诊疗项目是指医疗技术劳务项目采用医疗仪器设备与医用材料进行的诊断治疗项目,具备以下特征:

  • 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
  • 由物价部门制定了相应的收费标准;
  • 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

主要包括材料费(比如心脏支架)、治疗费(比如血液透析)、手术费等

c.服务设施目

服务设施指的是住院必须用到的生活服务设施,主要包括床位费

需要注意的是,只有普通病房的床位费可以报销,特需病房、高端病房的床位费是不能报销的。另外,救护车费、护工费、膳食费等服务项目也不能报销。

除此之外,还有4种情况即使治疗用药都在医保目录里,医保也是不报销的:

应当从工伤保险基金中支付的;

应当由第三人负担的;

应当由公共卫生负担的;

在境外就医的。

至于为什么不能报销,谱蓝君之前在这篇文章有详细的说过,可以自行了解:《注意,这些情况医保不报销!》

基于医保的惠民性质,不可否认的是它具备了所有商业保险都无可比拟的优势:

1、不限年龄和身体情况

不管你多少岁、身体条件如何,医保都不会拒保,只要你想买随时都可以买,让大家病有所医、有病敢医。

2、无条件保证续保

医保是真正意义上的终身保证续保,无论是否生过病报销过,次月/次年都可以无条件续保,并且既往症依旧可以报销,让大家终身有医疗保障。

当然,也正因为以上的两点优势,决定了医保在使用上有所限制:

1、就医地点有限

只有在定点医疗机构产生的医疗费用才可以报销,不包括私立医院、公立医院的特需部或国际部。

2、报销费用有限

只能报销医保目录内,起付线以上、封顶线以下的医疗费用,并且有报销比例限制,非100%报销。

医保使用指南:一文带你看清医保!

说白了就是“保而不包”,毕竟医保基金池的钱就这么多,全国人都在分,肯定做不到十全十美。

如果真的“全包”了,那大病患者就会占用绝大部分的医保基金,这样不仅对其他参保人不公平,也不利于医保基金的长久正常运转。

所以说到底,医保只能解决生病后的一部分医疗费用,而不能百分百减轻家庭的医疗负担。

尤其是遇上重大疾病时,给家庭带来的远不止医疗费用上的冲击——生病了自然得停工治疗,甚至还要家人停工看护,没有了收入,家庭如何运转?

光是治疗费用和后期的康复护理费用就会占用家庭不少资产,更别说大多数家庭还需承担房贷、车贷、子女教育、父母赡养等多方面的开支,这些费用林林总总加起来都足以压垮一个普通家庭。

所以,谱蓝君依然是这个观点:

在有医保的基础上,尽早配置商业保险,只有两者相结合,才可以得到完整的保障,把家庭的财务风险最大限度的转移出去。

想了解更多,或有保障规划需求的朋友,点击下方图片,免费报名咨询,会有专业理财师为您耐心讲解,协助规范投保并提供周全的后续理赔服务。

原创文章,作者:谱蓝保,如若转载,请注明出处:https://www.pulanbx.com/bxzs/shebao/25157.html

(0)
上一篇 2022年7月18日 下午3:44
下一篇 2022年7月18日 下午4:00

文章推荐

微信扫一扫
微信扫一扫
分享本页
返回顶部